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사실 코로나 추가 접종에 대한 학술 자료를 찾아본 게

요새 접종 간격을 줄인다는 뉴스가 자주 들려서 입니다.

인터넷 뉴스를 찾아보니 3개월까지도 줄인다는 소식이 있었습니다.

http://news.imaeil.com/page/view/2021120817104888548

개인적으로 의학적인 근거가 있는지 좀 의문이었습니다.

참고로 저는 접종 무용론자 그런 거 아닙니다.

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저는 추가 접종까지 맞았고, 이전 글도 참고하세요

일단 추가 접종자와 부스터 미접종자들 사이의 사망 및 중증 질환 발생을 비교한 연구들에서는,

최소 5개월 간격을 두고 부스터 맞은 환자들에게 효과가 있다는 이야기를 했습니다.

사실 이 접종 기간을 그럼 5개월 미만은 어떻게 생각해야 하나?

라는 생각을 하고 이래저래 찾아봤습니다.

그러다가

NEJM에 또 이스라엘 국가 데이터 베이스를 활용한 연구가 실려있는 걸 확인했습니다.

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2114228?articleTools=true 

내용을 살펴보면 2021년 7월 11일 부터 31일까지 3주간 

코로나 바이러스(SARS-CoV-2) 감염과 이로 인한 중증 질환의 발생을 

'접종한 지 얼마나 지났는가?'에 따라 비교한 것입니다.

이건 부스터를 맞은 사람과 안맞은 사람을 비교하는 건 아니고,

두번째 도즈까지 맞았을 때 그 접종 시기에 따라 코로나가 얼마나 걸리나를 본 겁니다.

7월 기준으로 2021년 1,2,3월, 즉 뒤에 맞았을 수록 접종 완료 시기가 가까운 거고

이에 따라 뒤에 맞은 사람들이 코로나가 덜 걸리긴 했다(3월에 맞은 사람이 제일 덜 걸림)는 겁니다.

해당 논문의 저자들께서 표를 좀 어렵게 만들었는데,

40~59세 사이에서는 2월에 맞은 사람을 기준으로, 3월에 맞은 사람들에 비해 2.2배 정도 중증 환자가 많았다.

1월에 2차를 맞은 사람에 비해서는 0.6배 중증 환자가 많았다

(=2021년 2월에 맞은 사람들이 1월에 맞은 사람들보다 중증 환자가 40% 덜 생겼다).

60세  이상에서는 '1월 접종자들에서 코로나 환자가

2월 접종자들에에 비해서는 1.2배, 3월에 비해서는 1.8배 많았다' 라는 뜻입니다.

그 아래에 숫자는 '10만명당 중증환자가 몇 명 생겼었나?'인데

사실 연구가 이루어진 7월 11일~31일 기준으로 생각하면

접종 후 4개월에서 5개월 후에 사이에 중증 감염의 위험도 증가가 뚜렷한 것으로 보입니다.

근데 사실 60세 이상에서도 10만명당 1주일에 4~5명을 줄이는 효과면

그게 큰 효과라고 봐야하는 지는 생각해 볼 여지가 좀 있는 거 같습니다.

이미 2차 접종까지 마친 사람이 접종을 안 맞았을 때보다

감염이나 중증 질환의 예방 효과가 있기 때문에...

카타르에서 한 비슷한 연구도 NEJM에 있네요

역시 국가 데이터 베이스를 활용하였고,

환자-대조군 연구(case-control study)입니다.

상기 그림은 접종 후 시기별 코로나를 막아주는 효과를 비교하였고,

이 연구에서도 사실 코로나 백신의 예방 효과 감소는 접종 4~5개월 후에 뚜렷한 것으로 보입니다.

의학에서 어떤 선택을 할 때는 기본적으로 위험과 이득을 늘 비교합니다.

위에서 본 논문들 정도로 정리해 보면

2번째 dose까지 맞으신 분이라면

추가 접종은 4~6개월 지난 후에 맞으셔도

크게 늦다고 보기는 어려운 거 같습니다.

접종 간격이 짧아질수록 주사는 자주 맞아야하고,

접종을 반복할 때 그 부작용의 위험도도 매우 작지만 없지는 않습니다.

또한 비용적인 측면도 계산해야하기 때문에.

접종 후 4~6개월 사이에는

백신 접종 예방 효과의 감소가 많이 뚜렷하다고 보기 어렵고,

부스터를 맞기 전과 후를 비교했을 때

효과가 극적(dramatic)이라고 이야기하기 어려워서입니다.

물론 상기 효과의 추정을 이야기한 것은 주로 개개인으로 봤을 때 이야기입니다

(저는 예방의학자나 보건 관리자가 아니고 임상 의사기 때문에).

코로나 유행이 심할수록 국가의 보건적인 측면에서는

추가 접종을 통해 조금이라도 유행을 감쇄시키는 측면이 크고

5개월 보다 빨리 맞아도 인구 10만 명당 코로나 감염 발생 및

합병증+사망이 어느 정도는.. 줄어들 것으로 예상하기 때문에

보건 당국은 이러한 점을 고려할 거 같습니다.

개인적으로 부스터 접종에 대한 효과를 기술한 논문이 궁금해서

문헌 고찰을 해봤습니다.

뭐 학술지에 낼 게 아니고, 개인적인 의문 해소를 하기 위해서 하다 보니

부족한 점이 있을 수 있습니다.

코로나 부스터 접종이 효과가 있는가? > 적어도 중증 질환 예방에 효과가 있음은 사실인 것으로 보인다.

대표적인 논문은 란셋에 하나, NEJM에 하나 실렸습니다.

최근 이런 대규모 연구는 모두 이스라엘 인구 절반이 가입되어 있는 의무 보험체계의 정보 시스템을 사용했습니다.

우리나라로 치면 건강보험 공단 빅데이터 사용한 관찰 연구고요.

무작위 대조 연구는 아니지만, 몇 십 만명을 대상으로 socioeconomic state 등 어느 정도의 교란 인자를 교정하였고

중증 질환 예방에 대한 effect 가 너무 크게 나왔기 때문에

코로나가 걸려도 사망하거나 중증(severe)으로 앓는 것을 예방한다는 것은

사실로 받아들이는 게 맞겠습니다.

표에서 좌측 집단이 부스터를 안 맞았을 때, 오른쪽이 부스터 맞았을 때 입니다.

안맞았을 때 코로나로 인한 중증 질환이 10만명당 159명 정도 생기고, 맞았을 때 13명 정도 생기므로

중증 질환 발생은 약 10배 정도 차이 나고,

같은 방법으로 코로나로 인한 사망은 6배 정도 차이가 난다고 보시면 되겠습니다.

맨 오른쪽은 95% 신뢰 구간으로 보았을 때 10만 명당 몇명의 차이가 집단 사이에 있나를 보는 건데,

사실 시기와 장소에 따라 질환이 얼마나 유행하고 있냐에 따라 이 숫자는 얼마든지 바뀔 수 있으므로,

그냥 risk ratio 비교를 보는 게 맞을 것 같습니다.

근데 란셋에 실린 이 논문에서 제일 마음에 안드는 부분은,

양쪽 집단 중 20만명이 사실 중복 되어있는 것입니다.

아마 사망이나 중증 질환 발생 자체가 사실 많지는 않아(예를 들어 백신 접종자에서 사망이 일곱 케이스 뿐),

통계학적 power를 높이기 위해 이러한 방법을 택한 거 같은데

접종 전과 접종 후의 여러가지 교란 변수가 정확하게 고려되지 않기 때문에

굳이 이렇게까지 해야했나 하는 생각이 듭니다.

NEJM 쪽에 실린 논문에서는 위의 표를 따 왔는데요, 

부스터 백신을 맞은 분들이 코로나로 인한 사망이 약 90% 적다는 내용입니다.

그외 남성이 여성보다 2.5배, 만성 콩팥 기능상실(CKD)가 있는 경우 2.27배, 폐암이 있는 경우 3.2배, 뇌졸중(CVA)가 있는 경우 1.5배 정도, 나이로는 1살 먹을마다 10%씩 사망 위험이 큽니다. 

나머지 변수는 통계학적으로 유의하지 않았기 때문에 hazard ratio가 의미가 없습니다.

제가 예전에 한국 사람들을 대상으로 한 연구에서도 그랬는데,

의외로 흡연이 다른 인자를 교정하고는 별 의미가 없게 나오는 것이 좀 특이합니다.

간단히 종합하여 다시 이야기 하면,

현재의 의학적인 증거를 기반으로 이야기 하면

추가 접종을 할 경우 추가 접종을 안하신 분들보다 중증 질환이나 사망할 확률이 감소합니다.

이 효과는 남성이나 노령 인구, 일부 중증 질환이 있는 환자들에서 더욱 그 효과가 크다고 할 수 있습니다.

다만, mRNA 백신이 처음 나왔을 때와는 달리 

무작위 대조 연구가 아니라는 점이나

(당시 백신 접종을 안맞은 사람들을 모집해 대조군은 생리식염수 주사를 하여

코로나 발생을 전향적으로 비교했던 것으로 기억합니다),

이스라엘의 편중된 인구유전학적 특성에 따라  

타 국가나 인종에서 그 예방 효과의 정도가 차이날 수 있다는 점이 대표적인 한계라고 볼 수 있겠습니다.

접종 간격에 대한 고찰은 다음 글에 기술하겠습니다.

역시 제가 제일 쉽게 풀어서 설명해드릴 수 있는 건 마취 약물들이기에

일반 사람들이 궁금해할 만한 여러가지 마취 유도 약물을 간단히 비교해드리려고 합니다.

해당 글은 진료나 자가 처방을 위한 용도로 절대 사용하실 수 없는 것이며

그렇기에 용량 정보라든지 너무 자세한 내용은 기재하지 않으려고 합니다.

나름 악용의 위험이 있다고 생각하기 때문에.. 세상이 하도 복잡해져서 ㅎㅎ

이 글은 일반인들께서 적당히 집중하시면 읽을 수 있도록

일상어와 일상 표현 위주로 썼기에 과학적 엄밀함에서는 부족한 내용이 있을 수 있습니다.

임상적 분류에 대한 용어의 어려움이 있는데,

사실 같은 약 A가 있어도

전신마취 유도 시 의식 소실을 할 때 사용하면 hypnotic(최면제),

시술을 하시면서 진정치료에 사용하시면 sedative(진정제)인 것이고,

수술 전 불안이나 공황 발작에 사용하면 anxiolytic(항불안제)이 됩니다.

심지어 같은 약물은 anti-epileptic(항뇌전증제)으로 쓰이기도 합니다.

따라서, 사실상 약물의 약리학적 분류/일반명이 아닌

비슷한 임상적 분류를 가지고 시시비비를 따지는 것은

대체로는 큰 의미가 없습니다. 

현대의학에서는 같은 약도

의학적 학술 증거에 기반하기만 한다면

다양한 용도로 쓰일 수 있으니,

혹시 비슷한 약물의 효능 분류로 따지는 사람이 있다면

아래와 같이 대응하시기 바랍니다.

본격적인 약물에 대한 내용으로 들어가보겠습니다

마취과에서 전신 마취 유도 시 제일 흔하게 쓰이는 hypnotic은 역시 프로포폴입니다.

잊을만하면 유명인들이 습관성으로 사용했다는 뉴스가 나오거나 루머가 돌기도 하죠.

사용 범위도 넓습니다.

기관이나 마취 전문의 샘 선호에 따라 약간은 다르겠지만

특별한 질환이 없는 환자의 경우

종합병원급에서는 마취 유도 약물로 프로포폴을 많이 사용합니다.

포폴 포폴 많이 줄여 부르시죠

호흡 소실과 혈압 저하가 흔히 나타나지만,

어차피 전신마취는 호흡 소실은 다 예상하고 가는 거기 때문에

(필수 장비가 있는 환경에서 기도에 문제가 없는 일반적인 환자에게 쓴다면)

대체로는 문제가 되지 않습니다.

일회성으로 적당히 주신 경우에는

효과 지속 시간(duration)이 짧아서

이 호흡 소실도 몇 분 후면 웬만큼 돌아오게 되어 있습니다.

그래서 호흡 보조를 할 줄 아는 마취의가

(필수 장비가 있는 환경에서 기도에 문제가 없는 일반적인 환자에게 쓴다면)

이 잠깐을 버티는 건 대체로 가능합니다.

이러한 장점 때문에 monitored anesthesia care(감시마취관리)라는

전신 마취는 안 걸면서

환자가 짧은 수술이나 시술을 견디게 하는

특별한 마취 방법에도 쓰기도 합니다.

내시경과 같은 시술을 하실 때도

다른 과 의사 선생님들께서도 많이 쓰고요

조금씩 조금씩 주면 호흡 억제는 최소화 하시면서

진정 상태를 이어갈 수 있다보니..

또한, 이전에 개발되었던 다른 기전의 약물보다

상황민감성 반감기(context-sensitive half time)가 짧아서

지속주입(infusion)용으로도 자주 쓰입니다.

더보기

상황민감성 반감기란?

출처: Journal of Neurocritical Care

 

원래 약물들은 지속적으로 오래 주었을수록, 

반감기가 점점 늘어나는 경우가 거의 대부분입니다.

이렇게 얼마나 오래 주었느냐에 따라 반감기가 달라진 결과를

상황민감성 반감기라고 합니다.

 

따라서, 같은 효능이라면 상황민감성 반감기가 짧을 수록

진정치료에 유리합니다.

언젠가는 환자를 깨워야하긴 하니까요.

 

보시면 프로포폴은 레미펜타닐 다음으로 상황민감성 반감기가 짧은 약물입니다.

레미펜타닐은 일단 아편계(opioid)이기 때문에 나중에 다루겠습니다.

이렇게 지속적으로 주다가도 환자를 필요 시 깨우기 좋은 약물이라

중환자실(=ICU)이나 수술방에서 진정치료에 유리하다고 할 수 있고,

그래서 1회성 마취유도 뿐만 아니라 지속주입용으로도 많이 씁니다.

약간 곁다리 장점을 이야기하면...

미다졸람이나 thiopental의 경우에는 애매하게 주면

환자께서 안 자고 최악의 경우 난리치는 경우가 은근 있습니다.

이러면 같은 약물로 찔끔찔끔 더 주면 약만 많이 주고

재우는데는 고생하는 경우가 있는데

(특히 미다졸람이 심합니다)

포폴은 그런 일이 드문 편입니다.

특히 이게 맞고 나면 euphoria(행복감)가 있어서 그런지

난리치는 분들이 타 약물에 비해 더 적습니다.

안 주무신다 싶으면 한 번 정도 증량하거나,

미다졸람과 같은 약을 소량 추가 투여하면 대체로 진정되십니다.

물론 다른 약과 병행 투여 시 저혈압과 호흡 소실의 위험성은 증가합니다.

부가적으로, 수술 후에 환자가 속이 안좋은 경우(post-operative nausea vomiting; PONV)에

소량으로 주사해드리면 호전시키는 효과도 있습니다

포폴 짱짱

단점으로는 

지속투여로 너무 오래 주면

propofol infusion syndrome이라는 게 올 가능성이 있습니다.

포폴이 페놀계 약물이다 보니 물에 잘 안 녹고

lipid emulsion이라는 우유 비슷한 제형으로 만들어야 합니다.

그렇다보니 단순 수용성 약물보다는

부패도 잘 일어나고,

(따라서 냉장 보관해야하고, 개봉 후 일정시간이 지나면 폐기해야 함)

주사 시 통증도 있고,

오래 주면 이 지질(lipid)들 때문에 propofol infusion syndrome이 오기도 합니다.

프로포폴이 원체 다재다능하니 좀 기네요.

해당 토픽 첫 글은 여기서 마무리하겠습니다.

수술을 하다 보면 혈압을 상완(upper arm)에서 재는 것이 어려울 경우가 많이 있습니다.

예를 들면 팔, 어깨 등의 수술이라고 하면

수술 반대쪽 팔에 정맥로가 있다보니까

혈압 커프를 정맥로와 같은 팔에 하는 걸 꺼려하시는 경우가 있습니다.

혹은 갑상선 수술이나 이비인후과 수술에서

집도의 선생님이나 assist 선생님께서

커프 부분을 건드리시면 혈압 측정이 원활하지 않다보니,

다리에 커프를 위치시는 경우도 있습니다.

그러나 제 주장을 말하자면 이는 안전한 practice라고 보기는 어렵습니다.

마취 중 혈압의 측정은 보통 저혈압을 발견하여 대응하기 위함입니다.

저혈압으로 인해 마취 후 합병증(AKI, MI, CVA 등) 및 사망률 증가가 연관성이 있다는 부분은 알고 계실 것입니다.

하지에서 혈압을 측정하지 말아야하는 이유는

1) 하지의 혈압이 보통 상완의 혈압보다 높으며,

2) 그 차이의 범위도 매우 다양하여

하지의 혈압 측정으로 상지 혈압을 correlation하여

저혈압 여부를 판단하는 것이 안전하지 않기 때문입니다.

아래의 표를 참고하시겠습니다.

Comparison of blood pressure measured at the arm, ankle and calf.

C. Moore, A. Dobson, M. Kinagi, B. Dillon

doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05633.x

보통 하지에서 측정하시면 발목에서 많이 재실텐데,

수축기혈압(SBP)의 차이가 발목과 팔에서 평균적으로 약 18mmHg나 차이가 나며,

환자에 따라 5mmHg 낮을수도 있고 41mmHg 높을 수도 있습니다.

그 외에 Mean BP(MBP)도 평균적으로는 8mmHg,

환자에 따라 -8.2mmHg 낮을수도 있고 24mmHg 높을수도 있습니다.

따라서, 발목에서 잰 혈압이 정상 범위인 95/60 (73) 이라고 찍혀 나왔어도

실제 환자의 혈압은 70/45 (53) 인 경우가 그렇게 드물지 않을 수 있다는 것입니다.

이 연구의 환자군은 20~64세의 수술방 종사자들과 학생들이었고,

심혈관 질환이 없는 사람들을 깨어있는 상태에서 측정하였습니다.

이보다 나이가 많은 노인들이나 심혈관 질환이 심한 환자들은

마취 중에 autoregulation도 안될 것이므로

이것보다 더한 차이가 날 수도 있다는 점을 고려해야 합니다.

다만, 30도 head-up을 하였기 때문에

키가 큰 사람일수록 상지와 하지의 혈압 차이는 크게 날 수 있었을 것으로 생각합니다.

팔과 다리의 높이 차이만큼 압력 차가 생기므로.

물론 autoregulation 때문에 높이에 의한 압력 차이만큼 나지 않았을 수 있긴 한데...

supine으로 측정한 연구가 있었으면 더 좋았을 뻔했네요 ㅜㅜㅜ

어쨌든, 발목에서 혈압을 재면 실제로는 저혈압이 생겨 있는 환자인데 모르고 넘어갈 수 있고,

이로 인해 저혈압 지속시간이 길어질수록

환자에게는 합병증과 사망의 발생 위험이 증가하게 됩니다.

그래서 저는 정말 불가피한 경우가 아니라면

마취 중에 하지에서 혈압을 재는 것은 피하시라고 말씀드리고 싶습니다.

그렇다면 대안은 무엇이냐? 라고 물으실 수 있겠습니다.

1) 수술 부위가 팔이라 정맥로와 혈압 cuff를 같이 해야하는 경우

IV line을 cuff를 감을 때 cuff와 cuff 사이에 넣어서 위치시키면 역류 현상이 조금 덜합니다.

cuff가 팽창하면서 IV line이 같이 눌리는 효과가 있기 때문입니다.

물론 모든 환자에서 항상 역류를 방지할 수 있는 것은 아니라 관심이 좀 필요하기는 합니다.

역류가 좀 되는 경우 혈압 측정이 끝나면 line을 잠깐 open 상태로 틀어줘서

IV line이 막히는 걸 방지해주는 것이 필요합니다.

아니면 상용화된 정맥로 역류방지 밸브도 있긴 합니다.

(제가 아는 상품명은 monofusion)

이것도 효과가 있긴 하지만 써본 결과 완벽하지는 않고,

중간중간 역류되지 않는지 잘 확인하시기 바랍니다.

2) 집도의 선생님이나 assist 선생님에 의해 cuff가 눌려 interruption 되는 경우(ENT, 갑상선 등)

해당 부위에 보호용 팔 보호대를 설치하시면 도움이 됩니다.

병원 중앙공급과에 만들어 달라고 하시거나,

마취용 circuit을 고정하는 쇠로 된 L자 고정대를 환자 팔 옆에 끼우셔도 좋을 거 같습니다.

이 경우 조심하실 점은 보호대를 낄 때 환자의 어깨와 등에 약간의 padding이 필요하실 수 있다는 점입니다.

수술 침대와 매트 사이에 공간이 있어 끼울 수 있으면 거기에 끼우시면 좋고,

환자 어깨 바로 밑에 어쩔수 없이 넣으셔야 한다면

gel-pad나 솜으로 된 pad로 약간 padding을 해주시는 것이 욕창 방지에 도움이 되겠습니다.

특히 쇠로 된 L자 고정대의 경우 끼우실 때 팔에도 padding을 좀 해주셔서

환자에게 압박이 되거나 피부 손상이 생기시는 걸 방지하면 좋을 것 같습니다.

3) Arm-save의 경우

가끔 arm-save라 팔에 혈압계를 위치시킬 수 없다는 분들이 계십니다.

이는 동정맥루를 이미 만들어놓은 쪽의 팔에 대해서는 맞는 말씀이겠으나,

앞으로 동정맥루를 할 환자라든지 유방수술에 의해 림프 순환이 손상된 환자는

cuff를 팔에 못 감을 이유가 없습니다.

앞으로 동정맥루를 할 환자나 유방 수술 환자에서 arm-save는 ‘정맥을 손상시키지 말라’는 뜻입니다.

cuff로 혈압을 잰다고 해서 정맥 순환이 손상되는 일은…

제가 아는 한은 너무너무 드물 것 같고 확률이 0%에 수렴된다고 봅니다.

저는 그런 환자들은 비침습적 혈압 측정이 필요한 경우

다 팔에서 쟀으며 당연히 추후 아무 문제가 발생하지 않았습니다.

동정맥루가 있는 쪽에서는 합병증 예방을 위해 cuff로 혈압을 측정하시지는 마시기 바랍니다.

4) ‘그래도 저는 발목에서 재렵니다’하는 선생님들

네, 뭐 이런저런 이유가 있다면 어쩔 수 없겠죠.

(사실 저는 꼭 필요하면 A-line을 잡을 거 같긴 합니다만 ㅜㅜ)

다만 그럼 마취 전에 한번이라도 팔에서 혈압을 재보심이 어떤가 싶습니다.

그래서 팔과 다리의 어느 정도 차이가 있는지 미리 확인하시고,

추후 하지 혈압의 변동 정도에 따라

실제 혈압의 변화 추이를 생각하시어 대응하시는 것이 어떤가 싶습니다.

마치며)

최근 연구 결과 중에서는 단 한 번의 저혈압이라도 생기면,

생기지 않았던 환자에 비해

급성 콩팥 손상(AKI)의 위험도가 높아진다는 논문도 발표된 바 있습니다.

환자들의 안전을 위해 엄격한 저혈압 예방 차원에서

저는 웬만하면 비침습적 혈압 측정은 앞으로도 꼭 팔에서 시행할 것 같습니다