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사실 코로나 추가 접종에 대한 학술 자료를 찾아본 게

요새 접종 간격을 줄인다는 뉴스가 자주 들려서 입니다.

인터넷 뉴스를 찾아보니 3개월까지도 줄인다는 소식이 있었습니다.

http://news.imaeil.com/page/view/2021120817104888548

개인적으로 의학적인 근거가 있는지 좀 의문이었습니다.

참고로 저는 접종 무용론자 그런 거 아닙니다.

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저는 추가 접종까지 맞았고, 이전 글도 참고하세요

일단 추가 접종자와 부스터 미접종자들 사이의 사망 및 중증 질환 발생을 비교한 연구들에서는,

최소 5개월 간격을 두고 부스터 맞은 환자들에게 효과가 있다는 이야기를 했습니다.

사실 이 접종 기간을 그럼 5개월 미만은 어떻게 생각해야 하나?

라는 생각을 하고 이래저래 찾아봤습니다.

그러다가

NEJM에 또 이스라엘 국가 데이터 베이스를 활용한 연구가 실려있는 걸 확인했습니다.

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2114228?articleTools=true 

내용을 살펴보면 2021년 7월 11일 부터 31일까지 3주간 

코로나 바이러스(SARS-CoV-2) 감염과 이로 인한 중증 질환의 발생을 

'접종한 지 얼마나 지났는가?'에 따라 비교한 것입니다.

이건 부스터를 맞은 사람과 안맞은 사람을 비교하는 건 아니고,

두번째 도즈까지 맞았을 때 그 접종 시기에 따라 코로나가 얼마나 걸리나를 본 겁니다.

7월 기준으로 2021년 1,2,3월, 즉 뒤에 맞았을 수록 접종 완료 시기가 가까운 거고

이에 따라 뒤에 맞은 사람들이 코로나가 덜 걸리긴 했다(3월에 맞은 사람이 제일 덜 걸림)는 겁니다.

해당 논문의 저자들께서 표를 좀 어렵게 만들었는데,

40~59세 사이에서는 2월에 맞은 사람을 기준으로, 3월에 맞은 사람들에 비해 2.2배 정도 중증 환자가 많았다.

1월에 2차를 맞은 사람에 비해서는 0.6배 중증 환자가 많았다

(=2021년 2월에 맞은 사람들이 1월에 맞은 사람들보다 중증 환자가 40% 덜 생겼다).

60세  이상에서는 '1월 접종자들에서 코로나 환자가

2월 접종자들에에 비해서는 1.2배, 3월에 비해서는 1.8배 많았다' 라는 뜻입니다.

그 아래에 숫자는 '10만명당 중증환자가 몇 명 생겼었나?'인데

사실 연구가 이루어진 7월 11일~31일 기준으로 생각하면

접종 후 4개월에서 5개월 후에 사이에 중증 감염의 위험도 증가가 뚜렷한 것으로 보입니다.

근데 사실 60세 이상에서도 10만명당 1주일에 4~5명을 줄이는 효과면

그게 큰 효과라고 봐야하는 지는 생각해 볼 여지가 좀 있는 거 같습니다.

이미 2차 접종까지 마친 사람이 접종을 안 맞았을 때보다

감염이나 중증 질환의 예방 효과가 있기 때문에...

카타르에서 한 비슷한 연구도 NEJM에 있네요

역시 국가 데이터 베이스를 활용하였고,

환자-대조군 연구(case-control study)입니다.

상기 그림은 접종 후 시기별 코로나를 막아주는 효과를 비교하였고,

이 연구에서도 사실 코로나 백신의 예방 효과 감소는 접종 4~5개월 후에 뚜렷한 것으로 보입니다.

의학에서 어떤 선택을 할 때는 기본적으로 위험과 이득을 늘 비교합니다.

위에서 본 논문들 정도로 정리해 보면

2번째 dose까지 맞으신 분이라면

추가 접종은 4~6개월 지난 후에 맞으셔도

크게 늦다고 보기는 어려운 거 같습니다.

접종 간격이 짧아질수록 주사는 자주 맞아야하고,

접종을 반복할 때 그 부작용의 위험도도 매우 작지만 없지는 않습니다.

또한 비용적인 측면도 계산해야하기 때문에.

접종 후 4~6개월 사이에는

백신 접종 예방 효과의 감소가 많이 뚜렷하다고 보기 어렵고,

부스터를 맞기 전과 후를 비교했을 때

효과가 극적(dramatic)이라고 이야기하기 어려워서입니다.

물론 상기 효과의 추정을 이야기한 것은 주로 개개인으로 봤을 때 이야기입니다

(저는 예방의학자나 보건 관리자가 아니고 임상 의사기 때문에).

코로나 유행이 심할수록 국가의 보건적인 측면에서는

추가 접종을 통해 조금이라도 유행을 감쇄시키는 측면이 크고

5개월 보다 빨리 맞아도 인구 10만 명당 코로나 감염 발생 및

합병증+사망이 어느 정도는.. 줄어들 것으로 예상하기 때문에

보건 당국은 이러한 점을 고려할 거 같습니다.

개인적으로 부스터 접종에 대한 효과를 기술한 논문이 궁금해서

문헌 고찰을 해봤습니다.

뭐 학술지에 낼 게 아니고, 개인적인 의문 해소를 하기 위해서 하다 보니

부족한 점이 있을 수 있습니다.

코로나 부스터 접종이 효과가 있는가? > 적어도 중증 질환 예방에 효과가 있음은 사실인 것으로 보인다.

대표적인 논문은 란셋에 하나, NEJM에 하나 실렸습니다.

최근 이런 대규모 연구는 모두 이스라엘 인구 절반이 가입되어 있는 의무 보험체계의 정보 시스템을 사용했습니다.

우리나라로 치면 건강보험 공단 빅데이터 사용한 관찰 연구고요.

무작위 대조 연구는 아니지만, 몇 십 만명을 대상으로 socioeconomic state 등 어느 정도의 교란 인자를 교정하였고

중증 질환 예방에 대한 effect 가 너무 크게 나왔기 때문에

코로나가 걸려도 사망하거나 중증(severe)으로 앓는 것을 예방한다는 것은

사실로 받아들이는 게 맞겠습니다.

표에서 좌측 집단이 부스터를 안 맞았을 때, 오른쪽이 부스터 맞았을 때 입니다.

안맞았을 때 코로나로 인한 중증 질환이 10만명당 159명 정도 생기고, 맞았을 때 13명 정도 생기므로

중증 질환 발생은 약 10배 정도 차이 나고,

같은 방법으로 코로나로 인한 사망은 6배 정도 차이가 난다고 보시면 되겠습니다.

맨 오른쪽은 95% 신뢰 구간으로 보았을 때 10만 명당 몇명의 차이가 집단 사이에 있나를 보는 건데,

사실 시기와 장소에 따라 질환이 얼마나 유행하고 있냐에 따라 이 숫자는 얼마든지 바뀔 수 있으므로,

그냥 risk ratio 비교를 보는 게 맞을 것 같습니다.

근데 란셋에 실린 이 논문에서 제일 마음에 안드는 부분은,

양쪽 집단 중 20만명이 사실 중복 되어있는 것입니다.

아마 사망이나 중증 질환 발생 자체가 사실 많지는 않아(예를 들어 백신 접종자에서 사망이 일곱 케이스 뿐),

통계학적 power를 높이기 위해 이러한 방법을 택한 거 같은데

접종 전과 접종 후의 여러가지 교란 변수가 정확하게 고려되지 않기 때문에

굳이 이렇게까지 해야했나 하는 생각이 듭니다.

NEJM 쪽에 실린 논문에서는 위의 표를 따 왔는데요, 

부스터 백신을 맞은 분들이 코로나로 인한 사망이 약 90% 적다는 내용입니다.

그외 남성이 여성보다 2.5배, 만성 콩팥 기능상실(CKD)가 있는 경우 2.27배, 폐암이 있는 경우 3.2배, 뇌졸중(CVA)가 있는 경우 1.5배 정도, 나이로는 1살 먹을마다 10%씩 사망 위험이 큽니다. 

나머지 변수는 통계학적으로 유의하지 않았기 때문에 hazard ratio가 의미가 없습니다.

제가 예전에 한국 사람들을 대상으로 한 연구에서도 그랬는데,

의외로 흡연이 다른 인자를 교정하고는 별 의미가 없게 나오는 것이 좀 특이합니다.

간단히 종합하여 다시 이야기 하면,

현재의 의학적인 증거를 기반으로 이야기 하면

추가 접종을 할 경우 추가 접종을 안하신 분들보다 중증 질환이나 사망할 확률이 감소합니다.

이 효과는 남성이나 노령 인구, 일부 중증 질환이 있는 환자들에서 더욱 그 효과가 크다고 할 수 있습니다.

다만, mRNA 백신이 처음 나왔을 때와는 달리 

무작위 대조 연구가 아니라는 점이나

(당시 백신 접종을 안맞은 사람들을 모집해 대조군은 생리식염수 주사를 하여

코로나 발생을 전향적으로 비교했던 것으로 기억합니다),

이스라엘의 편중된 인구유전학적 특성에 따라  

타 국가나 인종에서 그 예방 효과의 정도가 차이날 수 있다는 점이 대표적인 한계라고 볼 수 있겠습니다.

접종 간격에 대한 고찰은 다음 글에 기술하겠습니다.

역시 제가 제일 쉽게 풀어서 설명해드릴 수 있는 건 마취 약물들이기에

일반 사람들이 궁금해할 만한 여러가지 마취 유도 약물을 간단히 비교해드리려고 합니다.

해당 글은 진료나 자가 처방을 위한 용도로 절대 사용하실 수 없는 것이며

그렇기에 용량 정보라든지 너무 자세한 내용은 기재하지 않으려고 합니다.

나름 악용의 위험이 있다고 생각하기 때문에.. 세상이 하도 복잡해져서 ㅎㅎ

이 글은 일반인들께서 적당히 집중하시면 읽을 수 있도록

일상어와 일상 표현 위주로 썼기에 과학적 엄밀함에서는 부족한 내용이 있을 수 있습니다.

임상적 분류에 대한 용어의 어려움이 있는데,

사실 같은 약 A가 있어도

전신마취 유도 시 의식 소실을 할 때 사용하면 hypnotic(최면제),

시술을 하시면서 진정치료에 사용하시면 sedative(진정제)인 것이고,

수술 전 불안이나 공황 발작에 사용하면 anxiolytic(항불안제)이 됩니다.

심지어 같은 약물은 anti-epileptic(항뇌전증제)으로 쓰이기도 합니다.

따라서, 사실상 약물의 약리학적 분류/일반명이 아닌

비슷한 임상적 분류를 가지고 시시비비를 따지는 것은

대체로는 큰 의미가 없습니다. 

현대의학에서는 같은 약도

의학적 학술 증거에 기반하기만 한다면

다양한 용도로 쓰일 수 있으니,

혹시 비슷한 약물의 효능 분류로 따지는 사람이 있다면

아래와 같이 대응하시기 바랍니다.

본격적인 약물에 대한 내용으로 들어가보겠습니다

마취과에서 전신 마취 유도 시 제일 흔하게 쓰이는 hypnotic은 역시 프로포폴입니다.

잊을만하면 유명인들이 습관성으로 사용했다는 뉴스가 나오거나 루머가 돌기도 하죠.

사용 범위도 넓습니다.

기관이나 마취 전문의 샘 선호에 따라 약간은 다르겠지만

특별한 질환이 없는 환자의 경우

종합병원급에서는 마취 유도 약물로 프로포폴을 많이 사용합니다.

포폴 포폴 많이 줄여 부르시죠

호흡 소실과 혈압 저하가 흔히 나타나지만,

어차피 전신마취는 호흡 소실은 다 예상하고 가는 거기 때문에

(필수 장비가 있는 환경에서 기도에 문제가 없는 일반적인 환자에게 쓴다면)

대체로는 문제가 되지 않습니다.

일회성으로 적당히 주신 경우에는

효과 지속 시간(duration)이 짧아서

이 호흡 소실도 몇 분 후면 웬만큼 돌아오게 되어 있습니다.

그래서 호흡 보조를 할 줄 아는 마취의가

(필수 장비가 있는 환경에서 기도에 문제가 없는 일반적인 환자에게 쓴다면)

이 잠깐을 버티는 건 대체로 가능합니다.

이러한 장점 때문에 monitored anesthesia care(감시마취관리)라는

전신 마취는 안 걸면서

환자가 짧은 수술이나 시술을 견디게 하는

특별한 마취 방법에도 쓰기도 합니다.

내시경과 같은 시술을 하실 때도

다른 과 의사 선생님들께서도 많이 쓰고요

조금씩 조금씩 주면 호흡 억제는 최소화 하시면서

진정 상태를 이어갈 수 있다보니..

또한, 이전에 개발되었던 다른 기전의 약물보다

상황민감성 반감기(context-sensitive half time)가 짧아서

지속주입(infusion)용으로도 자주 쓰입니다.

더보기

상황민감성 반감기란?

출처: Journal of Neurocritical Care

 

원래 약물들은 지속적으로 오래 주었을수록, 

반감기가 점점 늘어나는 경우가 거의 대부분입니다.

이렇게 얼마나 오래 주었느냐에 따라 반감기가 달라진 결과를

상황민감성 반감기라고 합니다.

 

따라서, 같은 효능이라면 상황민감성 반감기가 짧을 수록

진정치료에 유리합니다.

언젠가는 환자를 깨워야하긴 하니까요.

 

보시면 프로포폴은 레미펜타닐 다음으로 상황민감성 반감기가 짧은 약물입니다.

레미펜타닐은 일단 아편계(opioid)이기 때문에 나중에 다루겠습니다.

이렇게 지속적으로 주다가도 환자를 필요 시 깨우기 좋은 약물이라

중환자실(=ICU)이나 수술방에서 진정치료에 유리하다고 할 수 있고,

그래서 1회성 마취유도 뿐만 아니라 지속주입용으로도 많이 씁니다.

약간 곁다리 장점을 이야기하면...

미다졸람이나 thiopental의 경우에는 애매하게 주면

환자께서 안 자고 최악의 경우 난리치는 경우가 은근 있습니다.

이러면 같은 약물로 찔끔찔끔 더 주면 약만 많이 주고

재우는데는 고생하는 경우가 있는데

(특히 미다졸람이 심합니다)

포폴은 그런 일이 드문 편입니다.

특히 이게 맞고 나면 euphoria(행복감)가 있어서 그런지

난리치는 분들이 타 약물에 비해 더 적습니다.

안 주무신다 싶으면 한 번 정도 증량하거나,

미다졸람과 같은 약을 소량 추가 투여하면 대체로 진정되십니다.

물론 다른 약과 병행 투여 시 저혈압과 호흡 소실의 위험성은 증가합니다.

부가적으로, 수술 후에 환자가 속이 안좋은 경우(post-operative nausea vomiting; PONV)에

소량으로 주사해드리면 호전시키는 효과도 있습니다

포폴 짱짱

단점으로는 

지속투여로 너무 오래 주면

propofol infusion syndrome이라는 게 올 가능성이 있습니다.

포폴이 페놀계 약물이다 보니 물에 잘 안 녹고

lipid emulsion이라는 우유 비슷한 제형으로 만들어야 합니다.

그렇다보니 단순 수용성 약물보다는

부패도 잘 일어나고,

(따라서 냉장 보관해야하고, 개봉 후 일정시간이 지나면 폐기해야 함)

주사 시 통증도 있고,

오래 주면 이 지질(lipid)들 때문에 propofol infusion syndrome이 오기도 합니다.

프로포폴이 원체 다재다능하니 좀 기네요.

해당 토픽 첫 글은 여기서 마무리하겠습니다.

코로나 백신 중 mRNA 백신으로는 대표적으로 미국에서 생산하는 화이자와 모더나가 있습니다.

그런데 오늘 어쩌다 누른 기사에서

화이자 백신 접종 후 심근염 발생률이 80%나 된다는 기사를 접했습니다.

결론적으로 말씀드리면 너무너무 치명적이고 심각한 사실 관계의 오류가 있습니다.

도대체 어디서 저런 워딩을 따왔나 구글링을 했습니다.

원문은 어렵지 않게 찾았습니다.

https://www.reuters.com/world/us/cdc-heart-inflammation-cases-ages-16-24-higher-than-expected-after-mrna-covid-19-2021-06-10/

The median age of patients who experienced the inflammation after a second vaccine dose was 24, according to the VAERS data. Just under 80% of the cases were in men.

*VAERS = U.S. Vaccine Adverse Event Reporting System

이 문장의 뜻은 '미국 백신 부작용 보고 시스템' 데이터에 따르면 두 번의 접종을 마친 후 심근염(the inflammation = 문맥 상 inflammation of the heart, 즉 myocarditis)을 겪은 환자 나이의 중간값이 24세라는 것입니다. 그리고 이 중 거의 80%가 남성이었다는 보도입니다.

도대체 이걸 어느 경로로 입수하셔서 평균 연령 24세 젊은 남성이 심근염 발생률이 80%라고 말씀하시는 건지... 그 정도 비율이면 백신이 유통될 수가 없습니다. 심근염은 매우 치명적일 수 있고 위험한 질환이고 이게 8%에서만 생겼어도 mRNA 백신은 접종 중지될만한 사항입니다...

참고적으로 말씀드리면 mRNA 코로나 백신 접종 후 심근염의 발생은 인구 집단에 따라서 차이가 있으나 대략 10만명 중 1명 정도라고 보시면 됩니다. 위의 기사에서 보시듯이 여성보다는 남성이, 노인보다는 젊은 사람에게 더 흔합니다. 이스라엘에서 기준으로 백만명당 24명 생겼다고 하네요(논문 링크).

사족>

어쨌든 백신에 드물게 심각한 부작용이 있는 것은 맞지만,

팩트에 근거한 보도가 필요해 보입니다.

해당 기사는 심근염의 발생 빈도를 1만 배가 넘게 부풀렸습니다.

의무기록에서 보면 청진 소견 등에

CBS s rale/wheezing, RHB c murmur GIII

혹은 치료 계획으로 예를 들면

0.5% lidocaine 5mL c dexamethasone 2mg 이런 식으로

s와 c가 심심찮게 쓰이는 걸 발견하실 겁니다.

무슨 뜻(무슨 줄임말)일까요?

결론부터 말씀드리면 

c = with

s = without

으로 해석 하시면 됩니다.

어원은 라틴어입니다.

c는 con의 줄임말이고,

s는 sine의 줄임말입니다.

con(혹은 com)은 라틴어로 같이 있다는 것, sine은 없다는 뜻입니다.

그래서 위에 예로 든 청진 소견을 해석해 보시면.

CBS s rale/wheezing

=clear breathing sound without rale or wheezing

(뽀글거림이나 쌕쌕거림 없이 맑은 호흡음)

이란 뜻이고

RHB c murmur GIII

= regular heartbeat with Grade 3 murmur

(6단계 중 3단계에 해당하는 정도의 심잡음이 있는 규칙적 심장박동)

쉽죠?

치료 계획에서 0.5% lidocaine 5mL c dexamethasone 2mg는

리도카인 용액에 덱사메타손이라는 스테로이드를 2mg 섞는다는 이야기입니다.

헷갈리시는 분은 c를 외우고 반대가 s라고 생각하면 쉽지 않을까 합니다.

c가 같이를 의미하는 건 흔히 사용되는 용례라..

companion, concert 등.

서구권에서 의무기록에 저렇게 쓰는지는 모르겠는데,

우리나라에서는 흔히들 씁니다.

사람에 따라 w/, w/o (각각 with과 without에 대응)으로 줄여쓰시는 분도 있는데요,

개인적으로는 o는 소프트웨어적이나 하드웨어적으로 지워지기 쉽지만

s와 c는 오탈자 내기는 서로 좀 어려워서 s와 c가 더 명확한 구분이라는 생각이 듭니다.

(물론 쓰는 사람과 읽는 사람이 의미를 헷갈리지 않는다는 가정하에)

번외로 말씀드리면

부모님이 스페인어권 나라에 가보시니

물을 살 때 이렇게 물어본답니다

싱까스? 콩까스?

sin gas? con gas?

탄산수로 물을 마시는 사람이 흔해서,

gas(이산화탄소)가 들어간 탄산수(con gas)와

우리가 흔히 먹는 그냥 물(sin gas) 중에 어느 것을 살 지 물어본다더군요 ㅎㅎ

언어 공부하면 여기저기 겹치는 부분이 많아 재미있습니다

수술을 하다 보면 혈압을 상완(upper arm)에서 재는 것이 어려울 경우가 많이 있습니다.

예를 들면 팔, 어깨 등의 수술이라고 하면

수술 반대쪽 팔에 정맥로가 있다보니까

혈압 커프를 정맥로와 같은 팔에 하는 걸 꺼려하시는 경우가 있습니다.

혹은 갑상선 수술이나 이비인후과 수술에서

집도의 선생님이나 assist 선생님께서

커프 부분을 건드리시면 혈압 측정이 원활하지 않다보니,

다리에 커프를 위치시는 경우도 있습니다.

그러나 제 주장을 말하자면 이는 안전한 practice라고 보기는 어렵습니다.

마취 중 혈압의 측정은 보통 저혈압을 발견하여 대응하기 위함입니다.

저혈압으로 인해 마취 후 합병증(AKI, MI, CVA 등) 및 사망률 증가가 연관성이 있다는 부분은 알고 계실 것입니다.

하지에서 혈압을 측정하지 말아야하는 이유는

1) 하지의 혈압이 보통 상완의 혈압보다 높으며,

2) 그 차이의 범위도 매우 다양하여

하지의 혈압 측정으로 상지 혈압을 correlation하여

저혈압 여부를 판단하는 것이 안전하지 않기 때문입니다.

아래의 표를 참고하시겠습니다.

Comparison of blood pressure measured at the arm, ankle and calf.

C. Moore, A. Dobson, M. Kinagi, B. Dillon

doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05633.x

보통 하지에서 측정하시면 발목에서 많이 재실텐데,

수축기혈압(SBP)의 차이가 발목과 팔에서 평균적으로 약 18mmHg나 차이가 나며,

환자에 따라 5mmHg 낮을수도 있고 41mmHg 높을 수도 있습니다.

그 외에 Mean BP(MBP)도 평균적으로는 8mmHg,

환자에 따라 -8.2mmHg 낮을수도 있고 24mmHg 높을수도 있습니다.

따라서, 발목에서 잰 혈압이 정상 범위인 95/60 (73) 이라고 찍혀 나왔어도

실제 환자의 혈압은 70/45 (53) 인 경우가 그렇게 드물지 않을 수 있다는 것입니다.

이 연구의 환자군은 20~64세의 수술방 종사자들과 학생들이었고,

심혈관 질환이 없는 사람들을 깨어있는 상태에서 측정하였습니다.

이보다 나이가 많은 노인들이나 심혈관 질환이 심한 환자들은

마취 중에 autoregulation도 안될 것이므로

이것보다 더한 차이가 날 수도 있다는 점을 고려해야 합니다.

다만, 30도 head-up을 하였기 때문에

키가 큰 사람일수록 상지와 하지의 혈압 차이는 크게 날 수 있었을 것으로 생각합니다.

팔과 다리의 높이 차이만큼 압력 차가 생기므로.

물론 autoregulation 때문에 높이에 의한 압력 차이만큼 나지 않았을 수 있긴 한데...

supine으로 측정한 연구가 있었으면 더 좋았을 뻔했네요 ㅜㅜㅜ

어쨌든, 발목에서 혈압을 재면 실제로는 저혈압이 생겨 있는 환자인데 모르고 넘어갈 수 있고,

이로 인해 저혈압 지속시간이 길어질수록

환자에게는 합병증과 사망의 발생 위험이 증가하게 됩니다.

그래서 저는 정말 불가피한 경우가 아니라면

마취 중에 하지에서 혈압을 재는 것은 피하시라고 말씀드리고 싶습니다.

그렇다면 대안은 무엇이냐? 라고 물으실 수 있겠습니다.

1) 수술 부위가 팔이라 정맥로와 혈압 cuff를 같이 해야하는 경우

IV line을 cuff를 감을 때 cuff와 cuff 사이에 넣어서 위치시키면 역류 현상이 조금 덜합니다.

cuff가 팽창하면서 IV line이 같이 눌리는 효과가 있기 때문입니다.

물론 모든 환자에서 항상 역류를 방지할 수 있는 것은 아니라 관심이 좀 필요하기는 합니다.

역류가 좀 되는 경우 혈압 측정이 끝나면 line을 잠깐 open 상태로 틀어줘서

IV line이 막히는 걸 방지해주는 것이 필요합니다.

아니면 상용화된 정맥로 역류방지 밸브도 있긴 합니다.

(제가 아는 상품명은 monofusion)

이것도 효과가 있긴 하지만 써본 결과 완벽하지는 않고,

중간중간 역류되지 않는지 잘 확인하시기 바랍니다.

2) 집도의 선생님이나 assist 선생님에 의해 cuff가 눌려 interruption 되는 경우(ENT, 갑상선 등)

해당 부위에 보호용 팔 보호대를 설치하시면 도움이 됩니다.

병원 중앙공급과에 만들어 달라고 하시거나,

마취용 circuit을 고정하는 쇠로 된 L자 고정대를 환자 팔 옆에 끼우셔도 좋을 거 같습니다.

이 경우 조심하실 점은 보호대를 낄 때 환자의 어깨와 등에 약간의 padding이 필요하실 수 있다는 점입니다.

수술 침대와 매트 사이에 공간이 있어 끼울 수 있으면 거기에 끼우시면 좋고,

환자 어깨 바로 밑에 어쩔수 없이 넣으셔야 한다면

gel-pad나 솜으로 된 pad로 약간 padding을 해주시는 것이 욕창 방지에 도움이 되겠습니다.

특히 쇠로 된 L자 고정대의 경우 끼우실 때 팔에도 padding을 좀 해주셔서

환자에게 압박이 되거나 피부 손상이 생기시는 걸 방지하면 좋을 것 같습니다.

3) Arm-save의 경우

가끔 arm-save라 팔에 혈압계를 위치시킬 수 없다는 분들이 계십니다.

이는 동정맥루를 이미 만들어놓은 쪽의 팔에 대해서는 맞는 말씀이겠으나,

앞으로 동정맥루를 할 환자라든지 유방수술에 의해 림프 순환이 손상된 환자는

cuff를 팔에 못 감을 이유가 없습니다.

앞으로 동정맥루를 할 환자나 유방 수술 환자에서 arm-save는 ‘정맥을 손상시키지 말라’는 뜻입니다.

cuff로 혈압을 잰다고 해서 정맥 순환이 손상되는 일은…

제가 아는 한은 너무너무 드물 것 같고 확률이 0%에 수렴된다고 봅니다.

저는 그런 환자들은 비침습적 혈압 측정이 필요한 경우

다 팔에서 쟀으며 당연히 추후 아무 문제가 발생하지 않았습니다.

동정맥루가 있는 쪽에서는 합병증 예방을 위해 cuff로 혈압을 측정하시지는 마시기 바랍니다.

4) ‘그래도 저는 발목에서 재렵니다’하는 선생님들

네, 뭐 이런저런 이유가 있다면 어쩔 수 없겠죠.

(사실 저는 꼭 필요하면 A-line을 잡을 거 같긴 합니다만 ㅜㅜ)

다만 그럼 마취 전에 한번이라도 팔에서 혈압을 재보심이 어떤가 싶습니다.

그래서 팔과 다리의 어느 정도 차이가 있는지 미리 확인하시고,

추후 하지 혈압의 변동 정도에 따라

실제 혈압의 변화 추이를 생각하시어 대응하시는 것이 어떤가 싶습니다.

마치며)

최근 연구 결과 중에서는 단 한 번의 저혈압이라도 생기면,

생기지 않았던 환자에 비해

급성 콩팥 손상(AKI)의 위험도가 높아진다는 논문도 발표된 바 있습니다.

환자들의 안전을 위해 엄격한 저혈압 예방 차원에서

저는 웬만하면 비침습적 혈압 측정은 앞으로도 꼭 팔에서 시행할 것 같습니다

나라에서 예방접종을 받은 사람에게

예방접종을 증명하는 앱을 홍보하고 있었습니다.

저는 안드로이드 사용자라, 

Google Play 스토어에서 다운 받았습니다.

앱의 이름은 <질병관리청 COOV> 로 등록되어 있습니다.

'COOV', '예방접종증명서'로 검색하면 현재 최상단에 노출되고 있으니

해당 방법으로 받으시면 될 거 같습니다.

다운 받아서 실행시키시면,

제 폰에서는 시작하자마자 아래와 같은 오류가 납니다.

스토어 댓글에 보니까 저만 그런거 같지는 않더라고요.

당황하지 마시고, 홈 버튼 눌러서 앱을 나가주신 다음에,

해당 앱을 종료시키시고 다시 실행해주시면 정상 실행이 됩니다.

나라에서 만든 앱인데 참 거시기 하네요.

그럼 앱에 들어가지는데, 처음에는 아무것도 없습니다.

여기서 '본인인증하기'를 눌러 일단 본인 인증을 하셔야

백신 예방 접종 증명서도 받을 수가 있습니다.

굳이 PASS 앱까지 번거롭게 설치하실 필요 없고,

버튼이 아닌 곳을 위쪽으로 밀어 올리면 

'문자로 인증하기'가 있습니다.

그래서 본인인증을 완료한 화면입니다.

여기서 '확인'을 누르시면 이제 메인 화면에

제 본인인증 증명서가 있습니다.

마치 카카오, 네이버의 QR코드 처럼 

본인임을 증명할 수 있는 것인데

이걸 받으려고 이 어플리케이션을 설치하신 건 아니겠죠.

코로나19 예방접종증명서 '발급받기'를 클릭하시면

예방접종 전자 증명서를 발급 받으실 수 있습니다.

발급받기를 누르시면

질병관리청에 신원 정보를 제공하여

증명서를 얻어오겠다는 '확인' 버튼을 누르게 합니다.

그러면 오랜 시간 걸리지 않고 금방 접종 증명서가 발급이 됩니다.

백신의 제조사, 백신의 로트번호, 접종차수까지 상세히 나와있습니다.

저는 어제 2차 접종을 맞았는데,

그건 금방 반영되지는 않네요. 

며칠 걸리나 봅니다.

이렇게 이제 앱의 초기 화면에 

코로나19 예방접종 증명서가 나타나게 됩니다.

저 증명서를 터치하면,

QR 코드를 나타나게 할 수 있는데,

앱의 상대방 인증하기를 통해서

상대방이 정말 진짜 접종을 맞았는 지 확인할 수 있는 기능이 있는 것으로 보입니다.

문제는 해당 화면 캡쳐를 막아놨네요... 

아마 캡쳐를 통해 접종 증명을 다른 사람에게 넘기려는 시도를

사전에 차단 하려는 거 같습니다.

앱 자체의 기능은 나쁘지는 않은 것 같습니다.

다만 최초 실행 시 오류 등은 고쳐야할 거 같고,

접종 시 해당 내용을 빨리 반영하는 것은 필요할 거 같네요.

아마 추후 다양한 백신의 인센티브를 줄 때도 활용할 것으로 보입니다.

지금 식당 들어갈 때 QR코드 찍듯

예방접종 증명서의 QR코드를 찍으면 혜택을 제공해준다든지.

어서 많은 분들이 좋은 백신 맞고 코로나에서 해방되었으면 좋겠습니다! ㅎㅎ

의학 논문을 읽으시다 보면, 

Room air에서 산소포화도가 어쨌다는 이야기가 많을 겁니다.

그럼 초반에는 많이들 궁금하실 거 같은 부분이

room air는 무엇을 의미하는 걸까?

대강 의미를 알아도 뭐라고 번역하면 좋을까?

라는 생각을 하실 거 같습니다.

결론부터 얘기하면

'대기'라고 번역해도 의미의 손상이 크게 없지 않을까 합니다

대부분 감을 잡으셨겠지만, 

room air 라 함은 실내 중에 있는 우리가 들이마시는 공기(산소분율 21%)를 뜻합니다.

이 용어는, 임상에서 흔히 쓰는 안면 산소마스크나

다른 oxygen supplementation(비강 캐뉼라, 고유량 산소 치료 등...)를 통해서

산소 흡입 분율(FiO2; Inspiratory oxygen fraction)이 높아져 있는 공기와

대조적으로 쓰기 위한 말입니다.

예를 들어 'FiO2가 40%일 때는 혈중 산소포화도가 99%였다.

나중에 보니 room air 에서는 혈중 산소포화도가 95%정도 였다'는 내용 등이겠죠

대한의사협회 의학용어사전에는 room air라는 표제어가 등록되어 있지 않고,

다른 대부분의 사전에도 마찬가지인 듯합니다.

아쉽게도 merriam-webster 등 외국 사전에도 딱히 풀이가 등록되어 있지는 않은데

어느 웹 사전에는 (https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/room+air)

'Unmodified, ambient air. The typical oxygen concentration is 21%.'라고 등재되어 있습니다.

ambient air = 대기입니다.

물론 실외냐 실내냐를 구분하시고 싶을 수도 있습니다.

'실내에서는 산소 분율이 더 낮지 않겠습니까?'

라고 하고 싶을 수 있는데 임상적으로 큰 차이는 없을 것으로 생각합니다..

그렇게 엄밀한 경우에는 FiO2=0.21이라고 명시했을 것이고,

사실 병원 시설에서는 대부분 환기가 중요해서 실외랑 기체 구성이 크게 다르지는 않을 것으로 보입니다.

따라서 room air ≒ ambient air ≒ 대기 로 번역하셔도

의학적 의사소통에서는 문맥 상 큰 무리가 없겠습니다.

다만, 실내와 실외의 공기의 영향을 비교한 논문이라면 차이가 있겠습니다.

다양한 의학과 관련된 학과에서 mmHg나 cmH2O를 읽을 일이 있으실 걸로 생각합니다.

특히 mmHg에서 곤란하게 읽으시는 분이 많죠

대표적으로 '밀리밀리에이치지'로 읽으시는 분들이 있습니다.

'밀리미터'로 읽으시면 차라리 나은데..

일단 원어를 참고하면 mmHg = millimeter(s) of mercury라고 읽습니다.

해당 단위가 의미하는 것이 '수은주 몇 미리미터의 압력이다' 라는 것을 표현한 것이기 때문입니다.

참고: youtu.be/lKtfwiwHjLI?t=698

(외국 간호사가 혈압 재는 영상의 일부)

같은 방법으로 cmH2O = centimeter(s) of water라고 읽습니다.

한국어로는 표준을 정하신 예가 딱히 있는 지 모르겠습니다.

인터넷 상에서는 국립국어원에 질문한 분이 있으셨는데,

개인적으로는 국립국어원의 답변에 약간의 아쉬움이 있지 않나합니다.

www.korean.go.kr/front/onlineQna/onlineQnaView.do?mn_id=216&qna_seq=103508

대한의사협회나 과학 단체에 문의했으면 좋았을 것 같은데요.

왜냐하면 답변하신 건 우리말도 아니고, 맞는 외국어도 아니기 때문입니다.

적지 않은 의사들이 자연스럽게

mmHg = 밀리미터 머큐리, 밀리미터 수은, 수은주 밀리미터 (기둥이라는 뜻의 柱) 라고 읽고

cmH2O = 센티미터 워터 로 읽습니다.

예를 들어 

'180mmHg의 압력까지 커프를 팽창시킨다'라고 쓰여있으면

=180밀리미터수은의 압력까지 커프를 팽창시킨다 라고 읽으시면 됩니다.

병원 및 의대에서는 영어 용어를 순화 없이 많이 쓰기에

'환자 혈압은 80/60mmHg 로 저혈압이었습니다.' 라고 script를 썼으면

=환자 혈압은 팔십에 육십 밀리미터 머큐리로 저혈압이었습니다 라고 흔히 읽겠습니다.

굳이 영어로 혀를 굴려가며 읽어야 하는 건 아닙니다.

건조한 우리말 발음으로도 밀리미터 머큐리, 센티미터 워터가 크게 이상하지 않습니다.

밀리미터는 이미 우리말에 널리 쓰이고 있는 외국어이고,

머큐리, 워터도 흔히 쓰는 우리말에 녹아든 외국어이기에

(프레디 머큐리, 비타민 워터 발음할 때... 그냥 하시죠??

F레디 멀큐릐, 바이라민 워러.. 안하시잖아욬ㅋ)

밀리미터 수은으로도 심심찮게 읽는데,

아쉬운 점이라면 '센티미터 물'(...)로는 잘 안 읽는다는 점입니다.

너무 외국어와 순우리말의 괴리가 심해서인지 ㅋㅋ

(근데 저는 그렇게 읽는다고 해도 비웃을 일은 아닌 것 같습니다)

학회 등에서 이끌어서 널리 알리시면,

'센티미터 물'로도 많이들 읽지 않을까 합니다 ㅎㅎ

처음엔 어색했다가도 학회나 국가의 주도로 입에 붙은 말 많기에...

'누리집'이라든지. 물론 이건 순우리말로 순화한 경우지만요.

여튼 어원을 고려하면 상기한대로

mmHg = 밀리미터 머큐리, 밀리미터 수은, 수은주 밀리미터

cmH2O = 센티미터 워터 로 읽으시면 크게 틀리지 않겠습니다. ㅎㅎ

오늘날 전신 마취의 과정에 관한 네번째 글입니다.

관련한 주제로는 마지막 글입니다.

전신 마취에서 마지막 과정이 발관과 수술실 퇴실입니다.

발관(extubation)은 마취 기계와 나를 연결하던 

기관내 튜브를 뽑는다는 뜻입니다.

이전 글에서 말씀드렸던 각성(emergence)가 끝나서,

환자가 자가 호흡이 가능하고 스스로 숨을 쉴 수 있으며

기도의 반사 기능이 돌아왔다고 판단하면

더 이상 기계 호흡을 유지할 이유가 없습니다.

따라서 intubation의 반대인 발관(extubation)을 하게 되는 것입니다.

이 때가 마취에서 조심해야 하는 상황 중 하나인데,

애매한 상태에서 발관을 하면

환자에게 기관지 연축(bronchospasm)이 올 수 있습니다.

특히 소아 수술의 경우 환자의 의식이 얼마나 돌아왔는지 판단하기가

성인보다 어렵기 때문에, 까다롭습니다.

또한 소아들의 경우에 기능잔기용량(functional residual capacity)이 작기 때문에..

저산소증이 성인보다 쉽게 올 수 있습니다.

발관을 해보고 잠시 환자의 호흡이 정상적으로 유지되는 지 봅니다.

환자의 호흡이 정상적이고 산소포화도 유지가 잘 되면

수술실에서 퇴실하고, 회복실으로 이동합니다.

이를 퇴실(discharge)이라고 합니다.

보통 전신 마취를 한 후에는 회복 과정을 30분 정도 거치며,

이 기간 동안 의식이 평소만큼 돌아오시는 지,

수술 직후 합병증이 생기지는 않았는 지 확인합니다.

만약에 문제가 있다면 다시 수술을 들어가는 경우도 있고,

중환자실로 이송하는 경우도 있습니다.

문제가 없으면 회복실에서도 퇴실하고,

병동으로 이송을 해드립니다. 

수술 후 며칠 동안은 심호흡이 중요합니다.

대체로 수술하는 긴 시간 동안 누워있었는데,

누운 쪽의 폐포들이 잘 안펴지는 경우가 있기 때문입니다.

폐포들은 인공호흡기에서 같은 압력을 주어도 잘 펴지는 부분이 있고,

덜 펴지는 부분이 있습니다...

이런 현상이 지속되어 폐포가 쭈그러 들어있으면

무기폐(atelectasis)가 생기기도 합니다.

이는 수술 후 발열의 흔한 원인 중 하나입니다.

따라서 전신 마취 후에는 가능하면 앉으셔서,

횡경막과 가슴벽의 호흡근들을 적극 활용하셔서

심호흡을 해드리길 권하고 싶습니다.

절대 빨리 쉬실 필요는 없습니다.

신체가 약하신 분은 호흡근의 피로가 올 수도 있으며,

건강한 분이 큰 호흡을 빠르게 쉬면

과호흡 증후군이 오기도 하기 때문입니다.

심호흡은 폐포들을 잘 펴주기 위함이기에 

천천히 쉬어도 전혀 문제가 없습니다.

보통 1분에 10회면 충분합니다.

즉, 한 번 숨쉬실 때 6초이며,

시계 보고 천천히 해보시면 시간 여유가 정말 충분하다는 생각 드실겁니다.

전신 마취에 대한 간단한 설명은 이로 마칩니다. ㅎㅎ