PeriMedicina

수술을 하다 보면 혈압을 상완(upper arm)에서 재는 것이 어려울 경우가 많이 있습니다.

예를 들면 팔, 어깨 등의 수술이라고 하면

수술 반대쪽 팔에 정맥로가 있다보니까

혈압 커프를 정맥로와 같은 팔에 하는 걸 꺼려하시는 경우가 있습니다.

혹은 갑상선 수술이나 이비인후과 수술에서

집도의 선생님이나 assist 선생님께서

커프 부분을 건드리시면 혈압 측정이 원활하지 않다보니,

다리에 커프를 위치시는 경우도 있습니다.

그러나 제 주장을 말하자면 이는 안전한 practice라고 보기는 어렵습니다.

마취 중 혈압의 측정은 보통 저혈압을 발견하여 대응하기 위함입니다.

저혈압으로 인해 마취 후 합병증(AKI, MI, CVA 등) 및 사망률 증가가 연관성이 있다는 부분은 알고 계실 것입니다.

하지에서 혈압을 측정하지 말아야하는 이유는

1) 하지의 혈압이 보통 상완의 혈압보다 높으며,

2) 그 차이의 범위도 매우 다양하여

하지의 혈압 측정으로 상지 혈압을 correlation하여

저혈압 여부를 판단하는 것이 안전하지 않기 때문입니다.

아래의 표를 참고하시겠습니다.

Comparison of blood pressure measured at the arm, ankle and calf.

C. Moore, A. Dobson, M. Kinagi, B. Dillon

doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05633.x

보통 하지에서 측정하시면 발목에서 많이 재실텐데,

수축기혈압(SBP)의 차이가 발목과 팔에서 평균적으로 약 18mmHg나 차이가 나며,

환자에 따라 5mmHg 낮을수도 있고 41mmHg 높을 수도 있습니다.

그 외에 Mean BP(MBP)도 평균적으로는 8mmHg,

환자에 따라 -8.2mmHg 낮을수도 있고 24mmHg 높을수도 있습니다.

따라서, 발목에서 잰 혈압이 정상 범위인 95/60 (73) 이라고 찍혀 나왔어도

실제 환자의 혈압은 70/45 (53) 인 경우가 그렇게 드물지 않을 수 있다는 것입니다.

이 연구의 환자군은 20~64세의 수술방 종사자들과 학생들이었고,

심혈관 질환이 없는 사람들을 깨어있는 상태에서 측정하였습니다.

이보다 나이가 많은 노인들이나 심혈관 질환이 심한 환자들은

마취 중에 autoregulation도 안될 것이므로

이것보다 더한 차이가 날 수도 있다는 점을 고려해야 합니다.

다만, 30도 head-up을 하였기 때문에

키가 큰 사람일수록 상지와 하지의 혈압 차이는 크게 날 수 있었을 것으로 생각합니다.

팔과 다리의 높이 차이만큼 압력 차가 생기므로.

물론 autoregulation 때문에 높이에 의한 압력 차이만큼 나지 않았을 수 있긴 한데...

supine으로 측정한 연구가 있었으면 더 좋았을 뻔했네요 ㅜㅜㅜ

어쨌든, 발목에서 혈압을 재면 실제로는 저혈압이 생겨 있는 환자인데 모르고 넘어갈 수 있고,

이로 인해 저혈압 지속시간이 길어질수록

환자에게는 합병증과 사망의 발생 위험이 증가하게 됩니다.

그래서 저는 정말 불가피한 경우가 아니라면

마취 중에 하지에서 혈압을 재는 것은 피하시라고 말씀드리고 싶습니다.

그렇다면 대안은 무엇이냐? 라고 물으실 수 있겠습니다.

1) 수술 부위가 팔이라 정맥로와 혈압 cuff를 같이 해야하는 경우

IV line을 cuff를 감을 때 cuff와 cuff 사이에 넣어서 위치시키면 역류 현상이 조금 덜합니다.

cuff가 팽창하면서 IV line이 같이 눌리는 효과가 있기 때문입니다.

물론 모든 환자에서 항상 역류를 방지할 수 있는 것은 아니라 관심이 좀 필요하기는 합니다.

역류가 좀 되는 경우 혈압 측정이 끝나면 line을 잠깐 open 상태로 틀어줘서

IV line이 막히는 걸 방지해주는 것이 필요합니다.

아니면 상용화된 정맥로 역류방지 밸브도 있긴 합니다.

(제가 아는 상품명은 monofusion)

이것도 효과가 있긴 하지만 써본 결과 완벽하지는 않고,

중간중간 역류되지 않는지 잘 확인하시기 바랍니다.

2) 집도의 선생님이나 assist 선생님에 의해 cuff가 눌려 interruption 되는 경우(ENT, 갑상선 등)

해당 부위에 보호용 팔 보호대를 설치하시면 도움이 됩니다.

병원 중앙공급과에 만들어 달라고 하시거나,

마취용 circuit을 고정하는 쇠로 된 L자 고정대를 환자 팔 옆에 끼우셔도 좋을 거 같습니다.

이 경우 조심하실 점은 보호대를 낄 때 환자의 어깨와 등에 약간의 padding이 필요하실 수 있다는 점입니다.

수술 침대와 매트 사이에 공간이 있어 끼울 수 있으면 거기에 끼우시면 좋고,

환자 어깨 바로 밑에 어쩔수 없이 넣으셔야 한다면

gel-pad나 솜으로 된 pad로 약간 padding을 해주시는 것이 욕창 방지에 도움이 되겠습니다.

특히 쇠로 된 L자 고정대의 경우 끼우실 때 팔에도 padding을 좀 해주셔서

환자에게 압박이 되거나 피부 손상이 생기시는 걸 방지하면 좋을 것 같습니다.

3) Arm-save의 경우

가끔 arm-save라 팔에 혈압계를 위치시킬 수 없다는 분들이 계십니다.

이는 동정맥루를 이미 만들어놓은 쪽의 팔에 대해서는 맞는 말씀이겠으나,

앞으로 동정맥루를 할 환자라든지 유방수술에 의해 림프 순환이 손상된 환자는

cuff를 팔에 못 감을 이유가 없습니다.

앞으로 동정맥루를 할 환자나 유방 수술 환자에서 arm-save는 ‘정맥을 손상시키지 말라’는 뜻입니다.

cuff로 혈압을 잰다고 해서 정맥 순환이 손상되는 일은…

제가 아는 한은 너무너무 드물 것 같고 확률이 0%에 수렴된다고 봅니다.

저는 그런 환자들은 비침습적 혈압 측정이 필요한 경우

다 팔에서 쟀으며 당연히 추후 아무 문제가 발생하지 않았습니다.

동정맥루가 있는 쪽에서는 합병증 예방을 위해 cuff로 혈압을 측정하시지는 마시기 바랍니다.

4) ‘그래도 저는 발목에서 재렵니다’하는 선생님들

네, 뭐 이런저런 이유가 있다면 어쩔 수 없겠죠.

(사실 저는 꼭 필요하면 A-line을 잡을 거 같긴 합니다만 ㅜㅜ)

다만 그럼 마취 전에 한번이라도 팔에서 혈압을 재보심이 어떤가 싶습니다.

그래서 팔과 다리의 어느 정도 차이가 있는지 미리 확인하시고,

추후 하지 혈압의 변동 정도에 따라

실제 혈압의 변화 추이를 생각하시어 대응하시는 것이 어떤가 싶습니다.

마치며)

최근 연구 결과 중에서는 단 한 번의 저혈압이라도 생기면,

생기지 않았던 환자에 비해

급성 콩팥 손상(AKI)의 위험도가 높아진다는 논문도 발표된 바 있습니다.

환자들의 안전을 위해 엄격한 저혈압 예방 차원에서

저는 웬만하면 비침습적 혈압 측정은 앞으로도 꼭 팔에서 시행할 것 같습니다

오늘날 전신 마취의 과정에 관한 세번째 글입니다.

글은 일반인들을 대상으로 하여 쉽게 썼으며,

심화하여 궁금한 점이 있으시면

비공개 댓글으로 메일주소 남겨주시면 아는 만큼 답해드리겠습니다.

4) 각성 과정

수술이 끝났거나 아니면 끝날 상황이 명백한 경우(피부를 꼬맬 부분이 얼마 안남았다든지),

앞 글에서 말씀드린 '기화기'를 꺼서 추가적인 마취 가스의 흡입을 차단하고 

몸 안에 있는 마취제가 배출되도록 합니다.

20~30년 전에 쓰던 흡입 마취제들은 날리는 데도 한참 걸렸던 것 같지만,

시대가 지나니 또 약이 좋아져

기화기를 끄면 15분 정도면 환자께서 깰 만한 농도까지 내려옵니다.

상기 그림은 흡입 마취제를 껐을 때 폐포에서 마취제의 농도량의 감소를 나타낸 그래프입니다

그림에서 환자의 50%가 깨는 농도(MAC-awake)는 0.34MAC정도로 되어 있으나,

실제 환자를 깨울 때는 아편계가 보통 같이 들어갔고,

폐포와 뇌 사이에 농도 평형이 또 일어나야 하기 때문에,

약 0.1~0.2MAC 정도까지 내려오면 대부분의 환자께서 기도를 유지하고 자발 호흡이 원할한 정도가 됩니다.

그림에서 보면 10~20분 정도라고 생각하시면 됩니다.

의식이 없어졌다가 생기는 이 과정을 emergence라고들 합니다..

깨운다? 를 영어로 하면 뭐 awakening...?

영어가 유창하지 않아서 쉽게 표현할 방법을 모르겠네요.

여튼 마취 학술 용어로는 emergence입니다.

'emerge' 3번 의미의 명사형으로 생각하셔서 이해하시면 되겠습니다.

(to rise from an obscure or inferior position or condition)

가스 농도에 따른 사람 간의 hypnosis의 편차가 별로 없는 편이기 때문에

마취에서 못 깰 걱정은 가벼운 수술이라면 일반적으로 안하셔도 됩니다.

수술을 하셨는데 마취에서 못깼다는 건 마취약 때문에 못깼다기보다,

중환자실에 가서 진정 치료를 해야하는 등 다른 사정이 생기셔서 안 깨웠거나

중추 신경계에 심한 손상이 생기셨다는 것을 의미합니다

흡입 마취제 기화기 끄고 기다리면 금방 몸에서 저렇게 제거가 됩니다

가스 때문에 못 깰 이유는 오늘날의 마취에서 별로 없습니다.

물론 위의 그래프에서 보이듯이, 오랜 시간 + 많은 농도로 투여했을수록

깨우는데 시간이 더 걸리는 것은 사실입니다.

특히, 흡입 마취제가 아닌 정맥 마취제(예를 들어 프로포폴)를 계-속- 투여해서 마취를 유지했다면 더욱이 그러합니다.

그렇지만.. 아무리 길어봐야 몇 시간을 넘기기는 힘들구요.

하루가 넘어가도록 환자를 재우고 계시다면 그건 마취제만의 문제는 아닐 가능성이 크다고 생각합니다.

이제 여기에 더해서 수술 후 진통제와, 항 구토제(anti-emetics)를 투여합니다.

수술을 했으면 대체로 통증이 동반되기 때문입니다

통증이 심하면 중추신경계에서 통증에 대한 감작이 일어나고

통증에 대한 역치가 낮아질 수 있기 때문에

과하지 않은 정도로 진통제를 어느 정도 선제적 투여를 합니다.

이하는 다소 약리적인 이해가 필요한 부분이라 

신경-근 생리(neuromuscular physiology)에 관심이 없으면 재미없기 쉬운 부분입니다.

정리하면, 각성(emergence)은

가스를 끄고, 신경근차단을 역전하고, 진통제(+항구토제)를 투여하여 진행이 됩니다.

나머지는 또 다음에

오늘날 전신 마취의 과정에 관한 두번째 글입니다.

글은 일반인들을 대상으로 하여 쉽게 썼으며,

심화하여 궁금한 게 있으시다면

비공개 댓글으로 메일주소 남겨주시면 아는만큼 답해드리겠습니다.

3) 유지 과정

 환자를 처음 재우는 건 이전에 서술한 것처럼 보통 프로포폴과 같은 정맥 마취제를 이용하지만,

 유지 과정에는 대부분 환자에서 마취 가스(흡입 마취제) + 진통제(아편계 약물)를 사용합니다.

 가장 흔히 사용하는 흡입 마취제가 데스플루란(desflurane), 세보플루란(sevoflurane)이란 약입니다.

 누군가는 물어보실 수 있겠습니다. 프로포폴 같은 정맥 마취제를 계속 주면 안되나요?

 이는 불가능한 것은 아니지만,

 1) 지속적 주입을 하려면 흡입 마취제에 비해 번거롭고(지속주입 장치가 필요, 정확성을 더하고 싶으면 고가의 정밀 장비가 있음),

 2) 수술이 길수록, 높은 용량으로 투여할수록 환자를 깨우는 시간이 가스에 비해 대체로 길어지며

 3) 정맥 마취제를 주는 혈관은 다른 약물을 투여하거나 수액 속도를 자유롭게 조절하는데 방해가 되는 등...

손이 많이 가는 부분이 많습니다.

그래서 바쁠 때는 잘 안하게 됩니다. 

환자의 회복의 질이 중요한 뇌 수술 마취 등의 경우에 적용하는데,

이까지 설명하면 글이 너무 길기 때문에.

일반적인 과정으로 돌아와서,

전신 마취라는 건 호흡을 스스로 못할 정도로 의식을 잃는 것이라고 설명을 드렸었습니다.

그래서 인공호흡기가 필수고, 이에 마취 가스를 섞어주는 기계(기화기; vaporizer)가 합해져 있는 게 마취 기계라고 생각하시면 됩니다.

즉, 인공 호흡기 + 기화기 = 마취 기계 라고 생각하시면 상식 수준에서는 틀리지 않다고 생각합니다.

마취 가스가 유통될 때는 액체였다가,

기화기에서 마취 기체로서 섞여서 환자에게 들어갑니다.

그래서 기화기입니다.

진통제는 주로 아편계열이 들어갑니다.

여기서도 의문이 생기실 수 있습니다.

마취 가스로 재웠는데, 굳이 진통제가 필요한가요?

결론적으로 얘기하면, 대체로 필요합니다.

여러분이 잘 때도 누가 안 건들면 잘 주무실텐데,

누가 꼬집거나 때리면 깨겠죠?

(하물며 칼로 찌르고, 전기로 지지고, 전기톱으로 자르는데..)

마취 상태에서도 마찬가지로, 

의식을 잃은 상태라고 하더라도 자극을 받으면

반사가 일어나거나 의식 각성이 있을 수 있습니다.

따라서 수술 중 자극에 대응하는 양의 진통제가 필요합니다.

마취가스가 진통 작용이 있긴 하나 그 정도가 약하여, 

흡입 마취제만으로 일반적인 수술 내내 마취를 유지하려면

굉장히 많은 양을 틀어줘야 합니다..

이러면 또 환자께 부작용(주로 저혈압과 같은 심혈관계 억제 및 허탈)이 생기기도 쉽습니다.

그리고 정맥 마취제보다는 그 정도가 미미하나,

흡입 마취제도 많은 양을 오래주었을 수록 반감기가 길어져

깨우는 시간이 길어집니다..

그래서 마취 가스 + 아편계 약물 조합으로 부작용은 줄이면서 

잠자기 및 진통 효과는 최대화합니다.

이러한 현대 마취의 유지 방식을 balanced anesthesia(균형마취)라고 합니다.

재우는 거에 관한 용어는 hypnosis라고 하고,

통증을 줄이는 것을 analgesia라고 합니다.

주로 가스가 hypnosis를 담당하게 되는 거고,

아편계 약물이 analgesia를 담당하게 되는 거죠.

수술의 자극에 따라 이 가스와 진통제를 조절하면서

환자가 너무 억제되지는 않게 하면서, 깨지 않는 상태를 만들려고 애씁니다.

그 외 체온 감시 및 조절, 체수분 균형 조절(대사에 따른 수분 소모량 보충 및 출혈이 심할 경우 수혈),

신경근 차단 상태 유지, 기타 신체 변화에 대한 대처와 같은 활동을 마취 유지(maintenance) 시기에 하게 됩니다.

수술과 선생님은 수술에 만전을 기하셔야하니까, 

그 동안 환자가 살아있게 유지하는 게 마취과가 하는 역할입니다.

역사적으로 마취과가 외과에서 파생한 것으로 알고 있습니다.

그러다가 수술이 현대 의학에서 차지하는 부분이 커지다보니,

수술 중 다양하게 생기는 상황에 따라

여러 도구들과 술기를 이용하여 환자를 살아있게 하는 마취과학도 성장했습니다

사족으로,

analgesia는 진통으로 번역하면 대체로 이해하시거나 의사소통하는데 큰 문제가 없겠으나,

hypnosis가 번역 시 의사소통에 가벼운 오해를 불러일으킬 수 있지 않나..

대한의사협회 의학용어집 6판^[각주:1]에 따르면

hypnosis 는 '최면'으로 되어 있는데,

우리가 일상 용어에서 쓰는 '최면'은 

'암시에 의하여 인위적으로 이끌어 낸, 잠에 가까운 상태^[각주:2]'

로 많이 생각하지 않나요...?? ㅋㅋ

최면술사가 나와서 '당신은 과거로 돌아갑니다'...

제가 어릴 때 티비를 너무 많이 본 걸까요 ㅋㅋ

최근에도 이근 대위한테 막 이상한 사람이 '잠이 안오냐' 이러는 영상 봤던 게 기억나네요.

ㅋㅋ 최면 그런 게 어딨어...

이 'hypnosis' 란 말은 그냥 잠자는 것과 유사한 상태를 얘기합니다.

Merriam-Webster 사전의 풀이를 빌리면

마취 분야에서 저 말이 쓰이면 걍 가스, 약물 등으로 의식을 잃게 만든 상태를 의마하는 겁니다.

한글 마취 책에서도 '최면', '최면 효과'라는 말이 나오면

아마도 'hypnosis', 'hypnotic effect'를 말씀하고 싶으신 것으로 생각하고,

그냥 '자는 것과 비슷한 상태', '의식을 잃게 하는 효과'구나 라고 생각하면 됩니다.

'수면유사 효과' 하면 이상하려나.

(의학용어에서 -oid, 즉 무엇과 비슷한 것을 -유사 로 많이 번역합니다.

예전에는 '-양' 으로 많이 번역했는데, 순화되서 이제는 잘 안쓰는 것 같습니다)

몰랐다가 이 글 쓰면서 찾아봤는데,

표준국어대사전의 '최면' 표제어의

첫번째 뜻풀이가 '잠이 들게 함'이네요.

ㅋㅋ 그냥 제 어휘력이 부족한 거였을 수도 있겠습니다.

나머지 과정 설명은 또 다음에...

사실 제가 제일 잘 아는 분야이자 일하고 있는 분야는 마취입니다

의외로 블로그에 글을 보러 오시는 분들이 있길래,

마취에 관한 글도 써보려 합니다.

아무래도 블로그에는 일반인들이 더 많이 오실 거 같아서,

보편적이고 쉬운 내용 위주로 기술해드리려 합니다.

첫번째 주제는 역시 마취의 가장 흔한 형태 중 하나인

'전신 마취'로 하려 합니다.

전신 마취는 소위 '수면 마취'와는 다른데요,

'수면 마취'는 사실 자가 호흡 등 필수적 반사 상태는 유지하는

'의식하 진정 치료'를 주로 지칭하는 말입니다.

전신 마취, 즉 general anesthesia는 마취과정 동안 스스로 호흡이 불가능할 만큼

의식을 잃기 때문에, 필수적으로 호흡 보조가 필요합니다.

전신 마취 과정은 일단 수술방 안에만 간단히 얘기하면,

유도 - 삽관 - 유지 - 각성 - 발관 - 퇴실

Induction - intubation - maintenance - emergence - extubation - discharge

입니다.

(수술방 안에서만이라고 하는 것은,

 수술전과 수술후 과정이 또 있기에..

수술 전-중-후를 통틀어 주술기peri-operative period라고 합니다)

1)

induction 이라는 유도 과정은,

깨있는 사람을 재우는 과정입니다. 

언론에서 자주 접하셨을 '프로포폴'과 같은 주로 정맥 마취제를 통해 의식을 잃게 만듭니다.

프로포폴과 비슷한 역할을 하는 약물로는

Thiopental(상품명 펜토탈), ketamine, etomidate, midazolam 등 다양한 약물이 있습니다.

이때, 신경근차단제라는 약물을 보통 같이 줍니다.

원래 신경이 근육한테 수축하라고 신호를 보낼라면 신경의 끝에서 아세틸콜린이라는 녀석이 나오는데,

이 신경근차단제라는 놈이 아세틸콜린이 붙어야하는 곳을 차지합니다.

그럼 근육이 수축을 못합니다. 으앙

환자가 반사적 작용을 하거나 움직여서 다치거나 수술을 방해한다든지,

인공호흡기의 호흡 사이클과 불일치하는 숨을 쉰다든지 하는 작용을 막아줍니다.

또한 근육의 장력(혹은 긴장도; tension의 번역)이 감소하여 수술 부위 노출이나 근육 당기기가 쉬워집니다.

2)

그럼 이렇게 의식도 잃었는데 근육이 움직이지도 못하면

환자를 놔두면 돌아가십니다. 

당연히 호흡도 횡경막 및 흉곽에 달린 근육들의 작용으로 일어나는 행위임을 아실 겁니다.

얘네도 근육이기 때문에 예외가 없습니다.

그래서 보통 마취 기계 보러 숨을 대신 쉬어달라고 합니다.

기계랑 환자를 연결해드려야하는데요,

그래서 삽관을 합니다.

in(넣다) + tube (관) + -ation(해버려)

용어가 참 쉽죠

환자가 많이 움직이거 같거나, 수술이 길다든지, 기도가 어려울 거 같다든지

여튼 여러 상황에서 신뢰도가 가장 높은 기도 확보 방법은

endotracheal tube라고, 기도내 삽관을 하는 방법입니다.

간단히 설명해드리면 관을 입-성대-기관의 경로를 통해서

폐에 공기가 드나들 수 있게 해주는 겁니다.

tube는 보통 PVC 재질이 제일 흔하고,

안쪽 지름이 7~8mm정도, 바깥 지름이 10~11mm정도 합니다.

유튜브에 endotracheal intubation 치면 요즘 세상이 좋아져서

넣는 과정도 구경하실 수 있습니다.

https://youtu.be/8CwLSenUWnw

이건 그냥 하나의 예인데, 원체 영상이 많아서 아무거나 보셔도 됩니다.

사람의 입이 턱관절이라는 제한은 있어서 무제한 벌릴 수 없는데,

저 곡괭이 같은 후두경이 들어가야 합니다.

그래서 이 과정에서 치아가 종종 다치시거나(에나멜질이 깨지거나, 원래 흔들리시던 치아는 발치가 되는 경우까지),

목 안에 찰과상, 출혈이 생기시는 경우가 있습니다.

환자가 거의 안 움직일 거 같고, 간단한 수술인 경우에는

성문상 기도 유지기(Supraglottic airway device; SAD, SGA)라는 걸 쓸 수도 있습니다.

이건 성대 바로 위에 장치를 위치시켜서 마취 기계랑 사람을 연결시키는 건데,

성대를 통과하여 기관 안에 넣는 게 아니다보니,

환자가 갑자기 움직이면 빠진다든지,

아니면 시간이 지나면서 성대 바로 위에서 자리를 이탈하는 일(displacement, dislodgement)이 일어날 수 있습니다.

하지만 장점이 있는데, 기관내 삽관에 비해서 필요한 신경근 차단제의 용량이 작습니다.

기관내 삽관을 할 줄 몰라도 성문상 기도 유지기는 넣는데 성공할 수 있고요.

또한 기도에 자극이 덜 되서 합병증이 적다는 연구도 꽤 있습니다.

나머지는 나중에 또 써보겠습니다..