PeriMedicina

사실 제가 제일 잘 아는 분야이자 일하고 있는 분야는 마취입니다

의외로 블로그에 글을 보러 오시는 분들이 있길래,

마취에 관한 글도 써보려 합니다.

아무래도 블로그에는 일반인들이 더 많이 오실 거 같아서,

보편적이고 쉬운 내용 위주로 기술해드리려 합니다.

첫번째 주제는 역시 마취의 가장 흔한 형태 중 하나인

'전신 마취'로 하려 합니다.

전신 마취는 소위 '수면 마취'와는 다른데요,

'수면 마취'는 사실 자가 호흡 등 필수적 반사 상태는 유지하는

'의식하 진정 치료'를 주로 지칭하는 말입니다.

전신 마취, 즉 general anesthesia는 마취과정 동안 스스로 호흡이 불가능할 만큼

의식을 잃기 때문에, 필수적으로 호흡 보조가 필요합니다.

전신 마취 과정은 일단 수술방 안에만 간단히 얘기하면,

유도 - 삽관 - 유지 - 각성 - 발관 - 퇴실

Induction - intubation - maintenance - emergence - extubation - discharge

입니다.

(수술방 안에서만이라고 하는 것은,

 수술전과 수술후 과정이 또 있기에..

수술 전-중-후를 통틀어 주술기peri-operative period라고 합니다)

1)

induction 이라는 유도 과정은,

깨있는 사람을 재우는 과정입니다. 

언론에서 자주 접하셨을 '프로포폴'과 같은 주로 정맥 마취제를 통해 의식을 잃게 만듭니다.

프로포폴과 비슷한 역할을 하는 약물로는

Thiopental(상품명 펜토탈), ketamine, etomidate, midazolam 등 다양한 약물이 있습니다.

이때, 신경근차단제라는 약물을 보통 같이 줍니다.

원래 신경이 근육한테 수축하라고 신호를 보낼라면 신경의 끝에서 아세틸콜린이라는 녀석이 나오는데,

이 신경근차단제라는 놈이 아세틸콜린이 붙어야하는 곳을 차지합니다.

그럼 근육이 수축을 못합니다. 으앙

환자가 반사적 작용을 하거나 움직여서 다치거나 수술을 방해한다든지,

인공호흡기의 호흡 사이클과 불일치하는 숨을 쉰다든지 하는 작용을 막아줍니다.

또한 근육의 장력(혹은 긴장도; tension의 번역)이 감소하여 수술 부위 노출이나 근육 당기기가 쉬워집니다.

2)

그럼 이렇게 의식도 잃었는데 근육이 움직이지도 못하면

환자를 놔두면 돌아가십니다. 

당연히 호흡도 횡경막 및 흉곽에 달린 근육들의 작용으로 일어나는 행위임을 아실 겁니다.

얘네도 근육이기 때문에 예외가 없습니다.

그래서 보통 마취 기계 보러 숨을 대신 쉬어달라고 합니다.

기계랑 환자를 연결해드려야하는데요,

그래서 삽관을 합니다.

in(넣다) + tube (관) + -ation(해버려)

용어가 참 쉽죠

환자가 많이 움직이거 같거나, 수술이 길다든지, 기도가 어려울 거 같다든지

여튼 여러 상황에서 신뢰도가 가장 높은 기도 확보 방법은

endotracheal tube라고, 기도내 삽관을 하는 방법입니다.

간단히 설명해드리면 관을 입-성대-기관의 경로를 통해서

폐에 공기가 드나들 수 있게 해주는 겁니다.

tube는 보통 PVC 재질이 제일 흔하고,

안쪽 지름이 7~8mm정도, 바깥 지름이 10~11mm정도 합니다.

유튜브에 endotracheal intubation 치면 요즘 세상이 좋아져서

넣는 과정도 구경하실 수 있습니다.

https://youtu.be/8CwLSenUWnw

이건 그냥 하나의 예인데, 원체 영상이 많아서 아무거나 보셔도 됩니다.

사람의 입이 턱관절이라는 제한은 있어서 무제한 벌릴 수 없는데,

저 곡괭이 같은 후두경이 들어가야 합니다.

그래서 이 과정에서 치아가 종종 다치시거나(에나멜질이 깨지거나, 원래 흔들리시던 치아는 발치가 되는 경우까지),

목 안에 찰과상, 출혈이 생기시는 경우가 있습니다.

환자가 거의 안 움직일 거 같고, 간단한 수술인 경우에는

성문상 기도 유지기(Supraglottic airway device; SAD, SGA)라는 걸 쓸 수도 있습니다.

이건 성대 바로 위에 장치를 위치시켜서 마취 기계랑 사람을 연결시키는 건데,

성대를 통과하여 기관 안에 넣는 게 아니다보니,

환자가 갑자기 움직이면 빠진다든지,

아니면 시간이 지나면서 성대 바로 위에서 자리를 이탈하는 일(displacement, dislodgement)이 일어날 수 있습니다.

하지만 장점이 있는데, 기관내 삽관에 비해서 필요한 신경근 차단제의 용량이 작습니다.

기관내 삽관을 할 줄 몰라도 성문상 기도 유지기는 넣는데 성공할 수 있고요.

또한 기도에 자극이 덜 되서 합병증이 적다는 연구도 꽤 있습니다.

나머지는 나중에 또 써보겠습니다..

수술실 신발들은 대체로 비싸다.

내맘대로 추측건데 80% 정도의 전공의(인턴 및 레지던트)는 크록스를 사서 신을 것이다.

그런데 별 것도 아닌 이런 신발들이 대체로 2만원을 넘고 비싼 건 4만원도 넘는다.

그 돈을 주고 완벽히 원하는 신발을 찾으면 그나마 다행인데,

대한민국에 들어오는 크록스들의 문제가

발목 앞까지 완전히 막혀있는 모델을 찾아보기가 힘들다

나만 그런가?

그런데 사실 피, 베타딘, irrigation 용액이 튀기거나

신발 안으로 들어오는 걸 막으려면 앞은 완전히 막혀있고, 

약간의 높이는 있어야 한다.

엄청 비싼돈 주고 외국에서 들어오는 신발들 중에는 이런 조건을 만족하는 경우가 더러 있던데..

이런 경우 10만원까지 하는 경우도 있다.

그런데 이마트에서 어쩌다 보니 약 7천원하는 좋은 신발이 있는 것이다.

단 한 가지 아쉬운 점은 바닥에 구멍이 없다는 것이었다.

그래서 이걸 사서.. 드릴로 바닥에 구멍을 뚫고 쓰면 좋겠다는 생각을 했다.

1달 전에 도어락 고치냐고 샀던 드릴을 옳다구나 하고 꺼냈다.

앞에 피스는 기본적으로 제공되는 걸 끼웠다.

완성된 모습

장점

약 7천원이면 된다

앞이 막혀있는 수술실 신발을 만들 수 있다

크록스처럼 고무에 발 때가 덕지덕지 붙을 거 같지 않다

크록스처럼 발뒤꿈치 말라서 각질화되는 게 덜할 거 같다

단점

사이즈가 다양하지 않다(내가 간 이마트에선 그랬다)

구멍을 뚫을 때 적잖은 합성수지 분진이 생긴다.. 건강에 매우 안좋을 거 같으니 드릴질 할 때 N95 마스크를 착용하고 하자.

다 뚫고 나서도 이 분진이 묻어난다. 물로 닦아서 말리고 쓰자

내구성이 의심스럽다

뭐 그랬고,

내일부터 잘 써봐야겠다.

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일주일 사용 후기

역시 발뒤꿈치가 덜 건조하다.

근데 쿠션은 아무래도 크록스보다 덜 푹신하다.

크록스보다 덜 유연하다.

그래도 싼 값에 그럴 듯하게 사용 가능해서 만족해서 사용 중이다 ㅎㅎ

민주당 박범계 의원이

대법관에게

법원행정처 예산 3천만원에 대하여

'살려주십시오'라고 어디 해보라는 횡포다.

사법부에 대한 입법부의 최소한의 예의라고는 찾아볼 수 없다.

평소 아랫사람들에겐 어떻게 하는 걸까

출처 : https://youtu.be/0pTT0PvxdBU

vital sign 파일은 위에 것을 사용하시거나,

원하는 엑셀 파일을 불러오십시오~

수치는 그냥 적당히 지어냈습니다.

아래에서 범위로 표시된 게 이완기~수축기 혈압, 

삼각형이 Oxygen saturation,

점모양이 Heart rate 입니다.

(미리 사족으로 말씀드리면,

R studio 사용 시 plotting 은 디스플레이 해상도가 어느 정도 되는 상황에서 그리는 걸 추천드립니다.

우측하단에 plot 창에서 미리 그래프가 그려지는데

해상도가 구리면 legend가 터무니 없이 크게 그려지거나 

그래프 테두리가 안그려지는 등 문제가 생기더라고요...

Export를 할 때도 말입니다!!

windows() 명령어로 해결할래면 새 창에 그려지긴 하는데

개인적으로는 가능하면 그냥 고해상도 환경에서 작업하시는 걸 권하고 싶습니다.)

일단 plot을 만들어봅니다.

plot(vs$time, vs$PR, ylim=c(40,160), pch=16, xlab = "Time(min.)", ylab = "")

arrows(vs$time, vs$SBP, vs$time, vs$DBP, code=3, length = 0.07, 

       angle=135)

points(vs$time, vs$SpO2, pch=6)

일단, 처음 plot 함수에 의해 x축과 y축이 결정됩니다.

(명령어 설명: x축 변수는 vs이라는 data에서 time이라는 열을 가져온다, y축 변수는 vs이라는 data에서 PR을 가져온다)

Y축 범위를 40~160으로 잡은 것은 추후 혈압을 나타내는 그래프도 저 바탕에 그려질 것이기 때문입니다

pch = 16은 heart rate의 기호를 R에서 미리 지정한 16번 기호로 하겠다는 것입니다.

이건 뭐 그때그때 찾아보시는 수 밖에. 엄청 자주 하시면 어느 정도 외우시겠죠.

xlab은 x축 라벨을 따옴표 안의 내용으로 하겠다는 것입니다. 

xlab, ylab을 지정하지 않으면 명령어의 열 이름으로 그대로 들어가는데 안이쁘겠죠? (e.g. vs$time이런 식으로 출력)

"Time(min.)"이나 "Time(sec.)" 등 원하시는대로 하십시오

ylab = ""로 해준 건 vs$PR이 안 예뻐서, 아예 나타나지 말고 빈 칸으로 나오라고 넣어줬습니다.

게다가 Y축에 BPM, mmHg, %라는 복합적 단위가 적용되는 것이므로,

한 가지만 labeling 하는 것도 상기 그래프에선 적당치 않습니다.

Arrows는 원래 화살표를 그리는 함수인데 혈압을 표시하는데 씁니다.

첫번째 x,y 좌표에서 두번째 x,y 좌표로 화살표를 긋는 명령어입니다.

code=3은 양쪽으로 arrowhead가 있는 화살표를 고른 것입니다.

length 0.07은 arrowhead 길이가 너무 길면 보기 안좋아서 좀 쳐준 겁니다. 

Angle 135도는 보통 바이탈 표시할 때 위쪽 SBP를 화살표 머리를 아래로,

아래쪽 DBP 화살표 머리를 위로 하기 때문에 들어갔습니다.

산소포화도는 points라는 함수를 통해 그리고, pch 6번을 활용했습니다.

뭐 이것만해도 충분한 vital sign graph일 수도 있겠지만

x축 tick 간격이 너무 잦아 다시 그리고 싶을 수 있죠

그럼 처음 plot에서 xaxt와 yaxt를 n으로 하여 새로 뽑읍시다.

plot(vs$time, vs$PR, ylim=c(40,160), pch=16, xlab = "Time(min.)", ylab = "",xaxt="n", yaxt="n")

arrows(vs$time, vs$SBP, vs$time, vs$DBP, code=3, length = 0.07, 

       angle=135)

points(vs$time, vs$SpO2, pch=6)

축이 비었으니 x축 y축 그려내는 명령어를 먹입니다.

그럼 이제 '아, 대강 한 시간 지나서 이 정도 수치였다' 하고 활력 징후 보기는 편해지셨을 겁니다.

마무리로 수치 읽기를 편하게 하는 명령어 한 두개 더 쓰고 끝낼게요

#보조선 그리기

abline(h=seq(40,140,20), v=seq(0,120,30), col="gray", lty=3)

h : height 에 대한 보조선. 40~140mmHg의 범위에서 20mmHg마다 선 넣어달라

v : vertical 방향 보조선 0~120분 범위에서 30분마다 줄 그어달라.

보조선이 튀면 산만해져서 gray 색이 좋고, lty는 line type 고르는 거. 3번은 점선.

#범례

legend("topright", legend = c("NBP","HR",expression('SpO'[2])), pch=c(NA, 19, 6) )

범례 만들기는 포스팅 따로 했으니 참고하세요~

P.S. 많이 도와주신 ㄱㅎㅇ 선생님 감사드려요 ㅎㅎㅎ

의학 논문을 낼 때

많은 분들이 vital sign을 그려낼 일이 있으실 겁니다. 

Vital sign의 범례(legend)를 그리는 법을 공유합니다.

legend("topright", legend = c("NBP","HR",expression('SpO'[2])), pch=c(NA, 19, 6) )

여기서 "topright" 부분에는 위치를 지정하는 것으로,

“bottomright”, “bottom”, “bottomleft”, “left”, “topleft”, “top”, “topright”, “right”, “center” 등이 가능합니다.

legend = c(... 에서는 범례에 들어갈 변수들을 열거합니다.

중간에 expression('SpO'[2]) 는 아래첨자를 꼭 넣고 싶어서

근데 뭐 과학적으로 엄밀할 필요가 없으면 꼭 아래첨자가 아니어도 되지 싶습니다.

pch = 는 범례 기호를 지정해줍니다.

NA는 비워 놓는 건데..

BP는 Arrows 함수로 그렸는데,

SBP-DBP의 범위를 표시하는 위아래 역방향 화살표가 당연하다면 당연할까,

기호 목록에 없는 거 같아서

저거는 그냥 그림판에서 그래프의 일부를 잘라서 붙여 만들었습니다.

더 좋은 방법이 있을지도 모르지요~~

추미애 장관은 아들의 휴가에 대해 보좌관에게

아들의 휴가 연장에 관련한 지시를 한적이 없다고 주장을 해왔으나,

이는 거짓말이었다.

https://news.v.daum.net/v/20200928173116717

또한 군의관의 소견서가 없이 병가 연장이 가능하다거나,

카톡으로 휴가를 연장하는 것이 가능하다고 말하는 사람도 있었는데 

가소로운 소리다.

주변에 야전 부대에서 인사 일을 해봤던 장교나, 중대의 행정보급관을 했던 사람에게 물어보면

단번에 답을 가르쳐 줄 것이다.

일단 병가가 끝나면, 부대에 돌아와서 새로 휴가를 승인 받고 나가야 한다.

사유가 있으면 다음날이라든지 휴가를 바로 나가게 되는데

이걸 병사 애들 용어로 '찍턴'이라고 하기도 했다.

하다못해 찍턴들이라도 하고 가게 되지,

카톡으로 휴가를 연장한다고 하면 주변 인사과 간부와 병사들이 코웃음을 칠 것이다.

물론 군대도 사람 사는 곳이라,

오는 길에 천재지변이나 교통사고가 나는 경우,

응급실 내원 등의 경우에는 추후 자료를 제출하면 휴가 처리를 해준다.

그러나 상기한 예상치 못한 상황이 아니면

부대 안으로 들어오지 않고 휴가를 연장하는 방법은 없다.

https://news.v.daum.net/v/20200910143228178

혹자는 현역병 등의 건강보험 요양에 관한 훈령 제6조에 의해

추미애 장관의 아들이 근거자료 없이 휴가를 나갈 수 있다고 하나,

이는 군병원 능력을 초과하는 희귀하거나 중증의 질환에만 해당하는 이야기이다(민간위탁치료).

https://www.law.go.kr/LSW/admRulLsInfoP.do?admRulSeq=2100000184383

혹은 수술에 대한 치료 경과 확인을 위한 2회인데,

이는 보통 병원 내원일 당일만 휴가를 처리한다.

집에서 죽치고 있을 수 있는 휴가가 아니다.

이러면 몸이 원래 안 좋은데 군대를 괜히 가서 힘들어졌다고 또 하는 논점과 상관없는 말 돌리기를 하는데,

군은 안와도 되는 사람의 기준이 명확히 있어서

(병역판정전담의가 법정 기준에 따라 판단)

못오는 사람은 공익으로 배치하고,

심하게 다치는 사람은 군병원에서 의무조사 후 전역시킨다.

그냥 큰 문제 없으시니 복무를 할 수 밖에 없었던 것이다.

그냥 아들이 지금과 같이 그때도 울고불고 힘들어 해서

어머니 되신 마음으로 권한 남용을 하여 휴가 특혜를 받았다 하고 넘어가는게

차라리 보기 좋았을텐데 아쉽다.

개인적으로 위정자(爲政者)들의 떳떳하진 못한 일들은

기록하지 않으면 잊혀진다고 생각한다.

오랜 기사들은 찾아보기 힘들어지고,

혹은 정부자료는 위정자들이 몰래 혹은 대놓고 왜곡하기도 한다.

이에 예전에는 싸이월드에 많이 기록하였으나, 

싸이월드도 영원하지 못하면서 하드웨어에 남긴 드문 자료들만 남았다.

2014년에 서울 지하철 사고에 대해

박원순 시장을 성토하라는 지위가 윗선에서 있었다는 기사와,

2017년에 중산층이 무너진다는 기사 등이 남아있다...

티스토리도 얼마나 갈지는 모르겠으나

카카오와 합병되니 10년은 가겠지 싶다.

여기에 그들의 비리(非理: 올바른 이치나 도리에서 어그러짐)를 기록해두고자 한다.

종종 외장하드에 텍스트 파일로 남겨야겠다.

일단 개인적인 의견으로 결론부터 예기하면

'(현장)의료행위' 정도로 번역하면 맞을 때가 많지 않나 싶다.

임상 의학 논문과 교과서에서 제일 자주 보는 용어 중 하나는

practice일 것이다.

이는 통상적으로 쓰는 practice와는 다른 용어로

실제 진료 현장에서

어떻게 행위가 이루어지는가를 의미한다.

주로 clinical과 함께 병용하여

'clinical practice' 등의 형태로 잘 쓰인다.

이는 기초의학이나 연구에서 의학과 비교하여

임상적으로는(clinically)

어떻게 실제 행위를 하고 있는가를 뜻하며,

practice가 이런 식으로 사용될 때 더욱 '의료행위'로서의 의미가 강조되겠다.

대한의사협회 의학용어사전[각주:1]서는

practice를 '진료, 개원'으로 정의하고 있다.

이는 예방의학에서 혹은 넓은 의미로 보면 틀린 풀이는 아니겠으나,

임상 논문 및 교과서에서 말하는 'practice'와는 

일치한다고 보기 어렵다고 생각한다.

예문1>

These guidelines take into account current practice and recent developments.

번역1>

이 지침들은 요즘의 현장의료행위와 최근의 발전사항들을 고려했다.

예문2>

...Their use in the CICO^[각주:2] situation should be limited

to experienced clinicians who use them in routine clinical practice.

번역2>

삽관도 할 수 없고 산소공급도 할 수 없는 상황에서

이 기계를 사용하는 사람은

일상적 임상 의료행위에서 이 기계를 사용하는

경험 많은 (임상)의사들에게 한정되어야 한다.

(긴 문장이라 번역이 매끄럽지 않게 느껴질 수 있는데, 결국 평소 쓰던 사람이 쓰란 얘기다)

예문2의 번역은 사실 '진료'라고 해도 이해가 어렵지 않겠으나,

사실 진료라는 말은 '진료 행위'로서의 의미보다

'외래 진료'를 많이 떠올리게 만들어서..

(의사협회 사전에 진료와 개원을 병기하고 있는 것이 그 방증)

시술, 수술, 약처방과 같은 행위가 모두 practice이며 논문에서 이와 같이 표현된다.

이 때 진료, 개원이라는 번역보다는

실제로 임상 의사들의 행위를 표현하는 practice는

의료행위 또는 현장의료행위 정도가 적절한 번역이 아닌가 싶다.

펼치면 스포일러가 가득하니 유의하시기 바랍니다.